急性梗阻性大肠癌81例外科治疗

1、急性梗阻性大肠癌81例外科治疗【摘要】目的：探讨急性梗阻性大肠癌理想的外科治疗方法。方法：急性梗阻性 大肠癌81例中右半结肠切除一期吻合23例，横、左半结肠切除近端造痿17例, 横、左半结肠切除一期吻合32例，hartmann手术4例、捷径手术、双腔造痿5 例。结果：所有患者均经手术治愈，无吻合口痿及围手术期死亡病例。结论：加 强围手术期处理，急性梗阻性大肠癌一期切除吻合安全可行。【关键词】大肠癌；急性肠梗阻；左半结肠切除一期吻合术；吻合口痿随着社会人口老龄化和人们生活水平的提高，结肠癌的发病率不断上升，大肠急 性梗阻性病例中80%为结肠璧。这类患者大多需行急诊或亚急诊手术治疗，手术 方法有其

2、特殊性。我院1990一2006年共收治急性梗阻性大肠癌81例，全部采取手 术治疗获得较满意的疗效。1临床资料1. 1 一般资料81例中男52例，女29例；年龄5587岁，平均73.6岁。症状: 均有腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便。肿瘤部位：盲肠9例，升结肠7例， 结肠肝曲10例，横结肠12例，结肠脾曲15例，降结肠6例，乙状结肠和直肠上 段肿瘤22例。腹平片提示肠管扩张、多个阶梯样液平；b超、ct检查发现结肠区 域肿块29例；术前肠镜确诊11例。病理诊断：腺癌65例，低分化腺癌9例，黏 液腺癌7例。临床分期：dukes a期0例，b期19例，c期54例，d期8例。1. 2手术方法均采取气管插

3、管全身麻醉，术中注意无瘤和无菌操作，对原发肿 瘤及相关区域的大肠和系膜淋巴结行根治性切除，急性梗阻性大肠癌81例术式右 半结肠切除一期吻合23例，横、左半结肠切除加近端造痿17例，横、左半结肠 切除一期吻合32例，hartmann手术4例，捷径手术和双腔造痿5例。在重建消 化道前，对梗阻近端的肠管稍作游离提至腹腔外行充分减压后，再经阑尾腔或回 盲部插管对大肠用37生理盐水+0. 5%甲硝哇溶液250 nil+庆大霉素24万单位进 行彻底灌洗，轻柔挤压肠管，灌洗约3000 ml。根据情况增加灌洗量直至流出液 无色澄清。其中部分回结肠端侧、结结肠端端吻合采用1号丝线间断全层宽边距 缝合，不加浆肌层

4、缝合。关腹前大量蒸馆水冲洗腹腔，妥善放置引流管，理顺肠 管。1. 3结果81例经手术治疗均获得满意疗效，各种术式术后住院时间及并发症 情况见表1。2讨论急性梗阻性大肠癌在临床上以中老年人多见，常合并其它潜在性疾病，多数患者 入院前一般都有较长时间的不全性梗阻，病期晚，全身情况差。入院时表现为机 械性完全性低位性肠梗阻，处理较为練手。在条件许可的情况下，做好必要的术 前准备，尽可能彻底切除肿瘤解除梗阻，同时争取一次手术解决问题，已成为该 病治疗的原则。围手术期处理是术后恢复的重要因素。发现并处理存在的合并症，留置鼻胃管行 胃肠减压，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，术前应用抗生素后，行急诊或亚急诊手 术

5、治疗。术后应保持各引流管通畅，及早扩肛，每日应扩肛2次以上，适当延迟 进食时间，尽早下床活动配合腹部热敷促进肠功能恢复。同时加强抗感染治疗及 全静脉营养，应用奥美拉哇、善得定等预防应激性溃疡等并发症。适当术式是痊 愈的关键。关于手术时机的选择，乌卩四明等1认为在没有发生绞窄性肠梗阻的情 况下可先采用保守治疗，3天左右无好转或出现腹膜刺激征时采取手术治疗。我 们认为这类患者除非并发病的风险明显大于肠梗阻本身的风险，还是应尽早采取 手术治疗，本组后期的绝大部分病例经过适当准备后，及时手术解除梗阻，获得 了良好的疗效。术中通常采用气管插管静脉复合麻醉，方便快捷，既能防止误吸, 改善通气，便于术中呼吸

6、循环的管理，良好的肌松也便于术中操作。右半结肠切 除一期吻合在临床上已成共识，横结肠、左半结肠切除吻合后是否加近端造痿一 直存在争议，有人主张应加做造痿2, 3。二期闭痿优点是术后吻合口痿发生率 低，患者进食早，身体恢复快。但加强围手术期处理，配合术中肠道灌洗，匚期 切除吻合，不另作预防性造口，也能达到良好的疗效，同时可避免二次手术4一6。 我们在2000年以后尝试采用一期切除吻合，规范性淋巴结清扫，共完成了横结肠、 左半结肠癌切除一期吻合32例，术后肠功能恢复时间、住院天数均明显缩短，无 1例并发症发生。吻合口痿是最严重的并发症，术前无法进行良好的肠道准备是其发生的主要原 因。此外结肠癌并梗

7、阻患者多年高体弱，常伴有不同程度的心肺问题，病程长多 伴明显的贫血、低蛋白血症和全身中毒症状。术前结肠壁高度扩张水肿，血运差, 均容易引起吻合口痿的发生。预防的关键是：（1）围手术期重视心肺功能及全身 营养状况的改善，纠正贫血和低蛋白血症；（2）术中切除肿瘤及相应肠管后，通 过术中结肠灌洗清洁排空结肠；手术操作轻柔，灌洗时注意防止腹腔污染；注意 保护结肠边缘血管，保持吻合口血供良好；结肠吻合时操作应准确可靠，并确保 吻合呼张力；关腹前彻底冲洗腹腔、放置通畅引流；（3）术后早期定时扩肛， 持续3一5天；适当延迟进食时间。【参考文献】1耶四明，但卫兵，王 昕，等70岁以上老年患者结肠梗阻216例诊

8、治分析j 临床外科杂志, 2005, 13 （ 4 ）： 233-234.2卢俊民.老年人急性梗阻性大肠癌的诊治体会j大肠肛门病外科杂 志, 2002, 8 （ 2 ）： 102-103.3吴在德,吴肇汉外科学m第6版北京：人民卫生出版社,2004： 514-516.4 carraro pg, segala m, cesana bm,et al.obstructing colonic cancer: failure and survival patterns over a ten-year fol low-up af ter one-stage curative surgery j dis colon rectum, 2001,44 (2):243-250.5 褚彦