慢性病健康管理方案

1、姜堰市 2011 年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系 统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴 露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公 共卫生服务规范 （2011 年版）和省卫生厅、省财政厅、省计生委关 于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见 （苏卫社妇 20099 号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。一、项目目标（一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢 性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效 预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）

2、年度目标2011 年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加 强，以上两类人群登记管理率城乡均达到 50%；高血压、糖尿病等慢 性病患者规范管理率达 80%以上。二、项目职责1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项 目进展信息，开展质量控制。2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院） 、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性 病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导； 掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。三、项目工作内容（一）高血压患者管理服务对象：辖区内 35 岁及以上高血压患者。1

3、. 筛查(1) 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。(2)对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级 医院确诊， 2 周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入 高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。( 3)建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员 的生活方式指导。2. 随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。(1

4、) 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmHgft(或)舒张压IIOmmH;意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理 的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊 情况。( 2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。( 3)测量体重、心率，计算体质指数( BMI)。( 4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿 病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。( 5)了解患者服药情况。

5、3. 分类干预(1 )对血压控制满意(收缩压140且舒张压90mmH)无药物 不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下 一次随访时间。(2) 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg(或) 舒张压90mmHg或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随 访。(3) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评

6、估进展。告诉患者出现哪些 异常时应立即就诊。（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与 随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对 口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城 乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（二） 型糖尿病患者管理服务对象：辖区内35岁及以上口型糖尿病患者。1. 筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2. 随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4

7、次免费空腹血糖检测， 至少进行 4 次面对面随访。（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现 血糖L或血糖w L;收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有 意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性 心动过速（心率超过 100 次/ 分钟）;体温超过 39 摄氏度或有其他的 突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转 诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（

8、2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。（ 4）询问患者疾病情况和生活方式， 包括心脑血管疾病、 吸烟、 饮酒、运动、主食摄入情况等。（ 5）了解患者服药情况。3. 分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值 <L）,无药物不良反应、无 新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2） 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值L ）或 药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加 现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应

9、难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到 上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。（ 4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生 活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异 常时应立即就诊。4. 健康体检对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检， 体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容 参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。四、项目组织实施（一）市卫生局统一协调实施项目，制订项目实

10、施方案、做好 专项资金使用安排，对项目实施情况进行监督检查；市疾病预防控 制中心在市卫生局的组织下，按照项目实施方案、制定技术规范和 考核标准；开展师资人员培训、执行项目的技术咨询、指导和质量 控制；项目的日常和定期考核与评估，掌握项目工作进度。（二）各社区卫生服务中心、镇卫生院（医院） 、村卫生室等基 层卫生服务机构，按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作， 保证工作的质量，并每月按时上报工作进展情况。五、项目执行时间2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日。六、项目监督、考核（一）市卫生局组织市疾病预防控制中心等专业人员，每季度对基层医疗医疗机构项目开展情况进行督导检查，每年进行考核评估，对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等开展居民采取抽样方式开展考核评估，考核结果与评优和经费安排挂钩。（二）社区卫生服务中心、镇卫生院（医院） 、村卫生室等基层卫生服务机构每月向辖区卫生行政部门和市疾控中心报告项目工作 进展情况。（三）考核指标及解释1、高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数 / 年内辖区内高血压患病总人数x 100%2、高血压患者规范管理率 =按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数x 100%3、管理人群血压控制率 =最