病理生理学病例分析

1、病生病例分析1.患者： 42 岁，男性。 2天前因食入不洁食物后出现恶心、腹痛。不能进食，每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和输入1000ml 5%葡萄糖，未见好转。入院检查：口唇发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压85/60mmHg，尿量 400ml/ 日。实验室检查：血pH 7.29 、血清Na+123mmol/L 、血清 Cl98mmol/L、血清K+3.5 mmol/L 、血浆渗透压 265mmol/L ； SB 16mmol/L ；血清尿素氮 9.0mmol/L 、尿检正常。临床诊断：急性胃肠炎思考题：（1）患者为什么会出现上述症状和体症？判断：由于该患者不能进食，每天十

2、多次水样便，只补充 1000ml 5% 葡萄糖，发展为低渗性脱水。未补充电解质、未足量补充体液，导致低血容量性休克；其经消化道大量丢失碱液：严重腹泻致富含碳酸氢根碱性液体直接大量丢失，导致 AG 正常型代酸。（ 2）其发生机制是什么？低渗性缺水：体液容量减少，失钠多于失水：血清 Na+123mmol/L ，血浆渗透压 265mmol/L丧失消化液只补充水分： 不能进食，每天十多次水样便， 只输入 1000ml 5% 葡萄糖，未补充电解质。低血容量性休克：口唇发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压85/60mmHg ，尿量 400ml/ 日主要是细胞外液减少， 水分从细胞外液移向细胞内液，

3、 细胞外液进一步减少： 口唇发紫，皮肤弹性降低（细胞外液减少） ，眼窝下陷，脉搏无力（有效循环血量减少），血压 85/60mmHg （动脉血压降低），尿量 400ml/ 日（少尿）脱水外貌：皮肤弹性降低，眼窝下陷尿量变化：早期：细胞外液渗透压降低，抑制下丘脑渗透压感受细胞， ADH 分泌减少，肾小管重吸收减少，尿量不变； 后期：严重脱水，血浆容量明显减少，ADH 释放，重吸收增加，少尿。由于少尿，内生代谢废物无法排除，致血清尿素氮轻度升高。AG 正常型酸中毒： SB 16mmol/L ，血 pH 7.29：消化道大量丢失碱液：严重腹泻致富含碳酸氢根碱性液体直接大量丢失。2.患者：男， 51岁。

4、主诉：发热、胸痛、咳浓痰三天。入院检查：入院时神志清，面色苍白、呼吸急促。肺听诊：右肺呼吸音减弱，左肺底部有湿罗音，血压 80/60mmHg ，尿少。胸部 X 线检查：右肺呈大叶性致密阴影，左肺下野纹理增粗。实验室检查： pH7.3， SB16.2mmol/L ，PaCO2 55mmHg，PaO2 58mmHg ，K+ 5.2mmol/L 。痰液菌培养阳性。入院后治疗：立即给氧，抗感染、以及其他急救治疗。 4天后，患者突然出现严重的心律失常，血压降至 60/30mmHg ，SB 9.8mmol/L, PaCO2 61.5mmHg, pH 7.1，K+ 7.2mmol/L, 尿量 100ml/2

5、4h 。虽经救治，但因患者出现心跳停止，随后呼吸停止，至死亡。思考题：（1）患者存在那些病理过程？为什么？患者由于肺部原发感染， 导致肺部换气功能严重受损， 机体无法得到氧气释放二氧化碳，呼吸衰竭，呼酸；机体组织细胞缺氧，葡萄糖无氧酵解增强，大量产生乳酸，致代谢性酸中毒；组织细胞膜上氢钾泵将氢离子泵入细胞，钾离子出胞，造成高钾血症；高钾血症进一步加重酸中毒，造成恶性循环， 4天后因严重高钾血症致心跳骤停死亡。感染性低动力型休克：痰液菌培养阳性。神志清，面色苍白、呼吸急促。血压80/60mmHg ，尿少 .pH7.3 ，SB16.2mmol/L 。呼吸衰竭： PaCO2 55mmHg>50

6、mmHg ，PaO2 58mmHg<60mmHg ，为 II 型呼吸衰竭。呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 : pH7.3<7.35 ，SB16.2mmol/L<22 ，。两种酸中毒不能互相代偿，酸碱平衡严重失代偿。高钾血症：4天后 K+ 7.2mmol/L，严重的心律失常（ 2）患者死亡的直接原因是什么？阐述其发生机制。直接原因：严重高钾血症致心脏骤停。机制：高钾对心肌的影响：兴奋性：血清钾高于 7mmol/L ，静息电位减小，电压依赖性钾通道处于备用状态的数量明显减小，甚至全部失活，心肌兴奋性降低甚至消失。传导性：静息电位减小，动作电位 0期除级幅度变小，速度减慢，兴奋的扩布减

7、慢，传导性降低收缩性：外液钾离子浓度升高，干扰钙离子内流，其内流延缓；高钾血症激活钠钾泵，细胞外液钠离子浓度增高，促进跨膜钠钙交换，内钙外运增多，细胞内钙浓度降低，兴奋收缩偶联受到影响，心肌收缩力降低自律性：窦房结起搏细胞无内向整流钾通道，不敏感； Purkinje 细胞，高钾血症使细胞膜的钾通透性增高，钾外流增强，钠内流相对减慢，自动除极减慢，自律性降低。传导速度减慢为最重要特点。 传导性严重受阻， 窦房结冲动不易下传到心室肌细胞；潜在起搏点 (purkinje 细胞 )不能起跳 ( 自律性受抑制 )，引起心室停搏。3.患者：男，68岁，主诉：头晕、恶心、嗜睡、尿量减少。既往史：患糖尿病史1

8、2年，蛋白尿（DN）5年。体查：口气有烂苹果味，眼睑浮肿，血压159/95mmHg。实验室检查：pH 7.30 ，PaCO2 27mmHg ，SB12mmol/ L，Na+ 132mmol/L，K+ 6.7mmol/L ，Cl- 91mmol/L ， Ccr253mmol/L ，血糖48.1mmol/L 、尿蛋白（ + ）。思考题：（1）患者在糖尿病、肾病基础上，出现什么主要的并发症？其依据是什么 ?酮症酸中毒：口气有烂苹果味（酮味） ；pH 7.30，PaCO2 27mmHg ，SB12mmol/ L， Na+ 132mmol/L ， K+ 6.7mmol/L ，Cl- 91mmol/L-&

9、gt;AG 约为 35mmmo/L ，AG 升高型代酸；血糖48.1mmol/L （高血糖，组织用糖障碍）（ 2）患者体内存在哪些病理过程？解释其发生机制。酮症酸中毒： AG 增高：糖尿病胰岛素相对缺乏，机体用糖障碍，脂肪分解加速，大量脂肪酸进入肝形成过多酮体， 酮体堆积，超出外周组织的氧化能力和肾排出能力，造成酮症酸中毒。肾功能不全：头晕、恶心、嗜睡、尿量减少；Ccr253mmol/L ；尿蛋白（ + ）（ 100-300mg/dL ）。长期高糖（糖尿病 12 年），长期蛋白尿（ 5年）对血管壁内皮细胞直接损伤， 肾出球小动脉、 入球小动脉内皮细胞损害， 持续高灌注和过渡滤过损害肾单位， 肾

10、小球系膜细胞过度负荷， 受损并增生， 进一步导致小动脉壁玻璃样变，肾小球硬化，使 1)肾小球滤过功能障碍：肾小球滤过率下降（高血压，肾小动脉痉挛）；肾小球滤过膜通透性增加；肾小球滤过面积减少（健存肾单位进行性减少）；2) 肾小管长期重吸收蛋白质，管壁细胞既发性损害，重吸收功能障碍。高钾血症： 1) 酸中毒，组织细胞壁上氢钾泵将氢离子泵入细胞，钾离子出胞，血清钾离子浓度升高；2)肾功能不全，少尿，体内钾离子无法排出体外。3)组织细胞酸中毒、缺氧坏死，释放出大量钾离子。4)高血糖合并胰岛素分泌不足肾病性水肿：低蛋白血症及因而起的血浆胶体渗透压下降是造成组织间液积聚的原发因素。血浆蛋白（主要是白蛋白

11、） 大量随尿丢失， 大大超过蛋白合成的能力。继发钠 水滞留：是球 -管失衡的结果。低蛋白血症的胶体渗透压下降，全身毛细血管的滤出增加，在引起组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少 和有效循环血量下降，后者导致肾素 - 血管紧张素 -醛固酮系统被激活；同时有效循环血量减少又激活下丘脑 -神经垂体引起 ADH 释放增多；血管紧张素也引起 ADH 分泌增多。这些因素导致钠水滞留， 本是对血浆容量和有效循环血量减少的代偿反应，但水肿活动期由于低蛋白血症未消除，钠水滞留又稀释了血浆蛋白，因而补充到血管内的液体，又成为水肿液的来源。眼睑水肿：肾性水肿时， 体静脉压及外周毛细血管流体静压无明显增高， 大量

12、积滞的液体首先分布于组织间压较低和皮下组织疏松的部位，如眼睑4.患者：男， 30岁。主诉：因火灾而烧伤。入院检查：烧伤面积达 80%（III 度占 52% ），入院时神志不清，呼吸困难，T 37.4 ， P 125 次/min ，Bp 70/50mmHg 。入院治疗：经气管切开、给氧、补液、抗感染等处理后，病情缓解，呼吸平稳，P 80次/min ，Bp 110/85mmHg 。入院后 5天，呼吸急促（ 30次/min ），Bp 逐步降低（ 70/40mmHg ），T 38.8 ，注射部位皮下出血。实验检测： pH 7.35 ， PaO2 60mmHg ，PaCO2 31mmHg ，WBC:17

13、 ×109/L ， PLT 41.0 ×109/L ，PT 20s(11.7s) ，Fg 0.9g/L ，3P 实验（+ ），D-二聚体实验：>1.0mg ，血清 ET 检测（ + ），创面菌培养（ -），尿量 200ml/24h ，尿蛋白（ + ）。患者虽经积极救治，但病情仍无好转，次日凌晨死亡。思考题： 1该患者为什么死亡？根据是什么？WBC:17×109/L ，T 38.8 ，创面菌培养 （-）：不是烧伤后继发性细菌感染所致，乃机体应激反应导致内生致热原大量释放所致炎症反应。PLT 41.0× 109/L<100 ×109/L

14、, 血小板大量减少PT 20s(11.7s) ：凝血酶原时间延长 3s 以上，示体内有大出血 Fg 0.9g/L<1.5, 纤维蛋白原减少 此三项为 DIC 诊断标准 3P 实验（ + ）：继发性纤溶功能亢进D-二聚体实验： >1.0mg ：继发性纤溶功能亢进血清 ET 检测（ + ）：内皮素 ,强烈提示 DIC 发生，处于 DIC 继发性纤溶亢进期有皮下出血呼吸急促（ 30次 /min ）>20 ，WBC:17 ×109/L>12 ×109/L ，T 38.8 >38 ：符合全身炎症反应综合症（ SIRS）判断标准 .综上，由于大面积烧伤，患

15、者处于应激状态，血液高凝状态；应激反应过度（衰竭期），出现全身炎症反应综合症（ SIRS），患者出现 DIC 症状体征，由 DIC 致大出血，失血性休克（呼吸急促（ 30次 /min ），Bp 逐步降低（ 70/40mmHg ），多器官功能不全（PaO2 60mmHg ，PaCO2 31mmHg，一型呼衰；收缩压 <80kpa ，心功能不全； DIC, 血液系统崩溃。）2分析其发生的病理生理学机制。凝血系统的激活血管运动活性和血液流动性改变纤溶功能失调5.病例：男、 48岁。入院主诉：乏力、腹胀、眼部出血，狂躁，意识不清2天。追问病史： 4年来乏力、嗜睡、记忆力下降。近来，面色僬悴，腹胀

16、，尿少。 2 日前因吃牛肉后出现神志恍惚，昨晨认人不清。既往病史：自年轻起，喜饮酒，量均在1斤左右，常年不断。入院体查： T 37.2， R 22次/min ，血压正常。嗜睡状态，反应迟钝。巩膜轻度黄染，前胸见蜘蛛痣，有肝掌，腱反射亢进及肌张力增加，双手轻度微细震颤。腹膨隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。辅助检查： B 超诊断腹水、 肝硬化。实验室检查：腹水透明， 细胞数 0.2× 109/L ，无异常。肝功能检测： HBsAg(-) 、HBsAb(+) 、HBeAg(-) ，黄疸指数 24单位。血钾 3.0mmol/L ，血 BUN 6.5mmol/L ，血 Cr 86mmol/L 。

17、思考题：分析患者发病机制，及其临床体症的病理生理学机制。自年轻起，喜饮酒，量均在1斤左右，常年不断（无乙肝病毒携带HBsAg(-) 、HBsAb(+) 、 HBeAg(-) ，已注射乙肝疫苗）> 肝脏长期慢性损伤，肝代谢障碍、结构重建 > 肝纤维化、肝硬化，肝功能进行性降低GTP 120U > 慢性肝功能不全（ 4年来乏力、嗜睡、记忆力下降。近来，面色僬悴，腹胀，尿少） >2 日前吃牛肉（高蛋白饮食） ，蛋白质消化，肠道产氨增多，清除不足，血氨增加（血氨 92.18mmol/L ），入脑 > 肝性脑病（神志恍惚， 认人不清；乏力、腹胀、眼部出血，狂躁，意识不清；腱

18、反射亢进及肌张力增加，双手轻度微细震颤；嗜睡状态，反应迟钝）具体发病机制：（四个学说背背熟，考哪个写那个，如果没说就挑着自己搞得清楚的写。）乏力，面色僬悴：肝功能不全致机体物质、能量代谢障碍（糖：在肝脏转变为肝糖原贮存、糖异生、糖酵解；脂肪：胆汁分泌减少，脂肪消化吸收障碍，肝脏又是脂肪氧化的主要器官， 脂类利用障碍； 蛋白质：肝是体内分解转化各种氨基酸最强的器官，大多数氨基酸在肝脏中氧化分解，是合成蛋白质的主要场所）腹胀：蛋白质消化吸收合成障碍，低蛋白血症，大量肝腹水导致尿少：大量丢失体液（大量肝腹水） ，ADH 分泌增多，肾保钠保水，尿少。眼部出血：维生素代谢障碍，维生素 K 缺乏，出血倾向

19、；凝血功能障碍：凝血因子合成减少狂躁，意识不清 2天：中枢神经系统功能代谢障碍，肝性脑病症状记忆力下降：各种毒素无法转化代谢，入脑干扰脑细胞能量代谢2日前因吃牛肉后出现神志恍惚，昨晨认人不清：肝性脑病症状嗜睡状态，反应迟钝，腱反射亢进及肌张力增加，双手轻度微细震颤：肝性脑病二、三期症状巩膜轻度黄染， 黄疸指数 24单位：高胆红素血症：肝性黄疸。肝细胞对胆红素摄取结合及排泄功能出现障碍，其中排泄障碍更突出造成。前胸见蜘蛛痣，有肝掌：雌激素代谢障碍，灭活减弱；外周芳香化酶活性增高，雄激素向雌激素转化，雌激素水平明显升高，小动脉扩张导致肝可触及，质硬，边缘较钝：肝硬化体征腹水：醛固酮及血管升压素灭活

20、减弱，钠水潴留；肝合成蛋白质减少，低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，组织液生成增多肝硬化假小叶形成使肝静脉回流受阻， 肝血窦内压升高， 液体滤出过多， 超过淋巴回流代偿能力，淋巴液从肝脏和肠道表面漏入腹腔尿少，钠水潴留（肾功能指标正常血BUN 6.5mmol/L ，血 Cr 86mmol/L ）低钾： ADH 增多，保钠排钾，尿排钾增加。血钾降低，胞外氢离子进入细胞内，代碱，促进氨在肠道的吸收，加重肝性脑病PS:感谢给力的学姐 欢迎大家补充 祝测试顺利啦啦啦啦 from:GFF袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀

21、袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇袁节罿