母婴安全督导标准(20210220135311)

1、太原市母婴安全保障工作督导标准（县级卫生行政部门）督导机构：内容方法督导记录县级卫生计生行政部门制订辖区母婴安全管理实施方案，组织实施。（成立县级危重孕产妇及新生儿救治专家组）查阅资料（下发文件、实 施方案、年度计划、质量 控制和评价记录、干预措 施等）；询问管理人员。成立危重孕产妇和新生儿救治中心，救治中心运行良好。将危重孕产妇和新生儿救治情况纳入对公立医院院长考核和医 疗机构综合评价内容。对辖区内孕产妇妊娠风险评估与管理工作进行监督管理。掌握辖区内孕产妇妊娠风险状况， 明确重点人群、 关键环节， 及 时采取干预措施。定期组织开展危重孕产妇评审工作（县级每年不少于一次）查阅资料（下发文件、评

2、 审记录、评审报告、实施 方案等及流程）；询问相关 管理人员。太原市母婴安全保障工作督导标准（县级妇幼保健计划生育服务机构）督导机构：内容方法督导记录受卫生行政部门委托，对辖区内各医疗机构妊娠风险评估与管 理工作进行技术指导。查看文件、工作资料对辖区内孕产妇妊娠风险与评估与管理相关信息进行收集上报。（医疗机构孕产妇妊娠风险评估管理月统计表、 危重孕产妇转诊 救治统计表）查阅辖区 各医 疗机构 报 表、查阅上报市级报表。组织辖区内孕产妇妊娠风险评估管理的业务培训。查看培训记录（通知、课件、照片）建立辖区孕产妇死亡报告制度，及时调查、上报医疗机构孕产妇 死亡信息。查看资料建立辖区妊娠风险筛查与评估

3、制度、高危孕产妇专案管理制度、 危重孕产妇救治制度、孕产妇死亡个案报告制度。制订专项健康教育工作计划，印发针对性的健康教育材料。查阅资料（下发文件、 年度计划、活动记录等） ， 询问管理人员。太原市母婴安全保障工作督导标准（县级危重孕产妇救治中心）督导机构：内容方法督导情况组织管理设立产科安全办公室， 由分管院长负责，统筹相关业务科室合作。 建立高危救治、转诊机制。查阅相关资料 （院内文件、制度 规范）成立由分管院长任组长，多学科专家参与的院内孕产妇急救小组，完善产科、儿科协作机制。建立危重孕产妇救治中心基本工作制度（ 20 条）及母婴安全核 心制度（妊娠风险筛查与评估制度、高危孕产妇专案管理

4、制度、 危重孕产妇救治制度、孕产妇死亡个案报告制度）成立产科质量控制小组， 定期分析医疗与护理质量， 提出改进意 见并落实。查阅产科质控记录， 了解持续改 进情况。危重孕产妇救治绿色通道标识明确、醒目。现场查看绿色通道标识健康教育开展健康教育与咨询， 通过孕妇学校、 微信等途径对孕妇进行风 险教育，提升孕妇的自我保健及风险防范意识。查看健康教育资料、活动记录危重孕产妇救 治能力落实妊娠风险筛查与评估制度， 高危孕产妇专案管理制度。 开展 对风险评估为“橙色” “红色”“紫色”孕妇的专案管理。查看产科门诊工作记录， 开展风 险评估情况，专案管理记录。针对产科常见的危急重症如产后出血、 新生儿窒息

5、等制定应急预 案及抢救流程。每季度开展一次专项技能培训和快速反应团队急 救演练。查阅相关工作记录，应急预案及 抢救流程合理、可操作性强。开展孕产妇危重症评审。查阅评审记录，评审报告。设立危重抢救用品齐全的抢救病房或病区，抢救床位数2，医师床位比 0.8 ，护士床位比 2.5 ，医师高级职称构成比 30%， 原则上应当有独立设置的 ICU。现场查看，询问工作人员抢救设施齐全（胎心监护仪、 多普勒胎心监护仪、 产包、清宫包、 缝合包、宫纱或水囊、产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫颈钳、 新生儿抢救台、 新生儿监护仪、 新生儿转运暖箱、 新生儿喉镜及 气管插管、新生儿呼吸机、 T 组复合器新生儿复苏囊、

6、新生儿低 压吸引器、胎粪吸引管）并处于功能状态。现场查看，急救设施处于功能状 态。妇产科医师掌握高危妊娠的基本理论知识：妊娠及分娩并发症、 妊娠合并症、 妊娠合并性传播疾病、 阴道助产、新生儿急救的基 础理论、危重孕产妇救治需要的其他知识。提问工作人员，了解相关知识掌 握程度。信息上报专人负责信息上报。 各类原始登记记录完整， 数据记录完整、 准 确、符合逻辑、无漏报。查阅门诊登记、孕产妇妊娠风险 评估登记，查阅相关报表 （妊娠 风险评估月统计表、危重孕产妇 转诊救治统计表）落实孕产妇死亡月报制， 发生孕产妇死亡按照要求及时上报。 定 期上报区级妇幼机构相关工作数据。 （医疗机构孕产妇妊娠风险

7、 评估管理月统计表、危重孕产妇转诊救治统计表）太原市母婴安全保障工作督导标准（医疗机构）督导机构：内容方法督导情况组织管理设立产科安全办公室，由分管院长负责，统筹相关业务科室合作。建立高危救治、转诊机制。查阅相关资料（院内文 件、制度规范）成立由分管院长任组长，多学科专家参与的院内孕产妇急救小组，完善产科、儿科协作机制。建立母婴安全核心制度（妊娠风险筛查与评估制度、高危孕产 妇专案管理制度、危重孕产妇救治制度、孕产妇死亡个案报告 制度）成立产科质量控制小组，定期分析医疗与护理质量，提出改进 意见并落实。查阅产科质控记录，了 解持续改进情况。健康教育开展健康教育与咨询，通过孕妇学校、微信等途径对

8、孕妇进行 风险教育，提升孕妇的自我保健及风险防范意识。查看健康教育资料、活 动记录。危重孕产妇救 治能力落实妊娠风险筛查与评估制度，高危孕产妇专案管理制度。开 展对风险评估为“橙色” “红色”“紫色”孕妇的专案管理。查看产科门诊工作记 录，风险评估情况，专 案管理记录。针对产科常见的危急重症如产后出血、新生儿窒息等制定应急 预案及抢救流程。每季度开展一次专项技能培训和快速反应团 队急救演练。查阅相关工作记录，应 急预案及抢救流程合 理、可操作性强。鼓励开展孕产妇危重症评审。查阅评审记录，评审报 告。抢救设施齐全（胎心监护仪、多普勒胎心监护仪、产包、清宫 包、缝合包、宫纱或水囊、产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫 颈钳、新生儿抢救台、新生儿监护仪、新生儿转运暖箱、新生 儿喉镜及气管插管、新生儿呼吸机、 T 组复合器新生儿复苏囊、 新生儿低压吸引器、胎粪吸引管）并处于功能状态。现场查看，急救设施处 于功能状态。妇产科医师掌握高危妊娠的基本理论知识： 妊娠及分娩并发症、 妊娠合并症、妊娠合并性传播疾病、阴道助产、新生儿急救的 基础理论、危重孕产妇救治需要的其他知识。提问工作人员，了解相 关知