肺原发性淋巴病变影像学表现ppt课件

1、;.1Primary Pulmonary Lymphoid Lesions: Radiologic and Pathologic Findings;.2 背景背景 肺淋巴系统的结构肺淋巴系统的结构 肺淋巴病变肺淋巴病变 结论结论;.3背景 肺的淋巴系统主要由两部分组成：肺淋巴管及支气管相关的淋巴组织（BALT）。原发性肺淋巴病变主要起源于 BALT。 肺原发性淋巴病变主要分成三类： A类：非肿瘤性淋巴细胞增生,包括反应性淋巴组织增生、滤泡性细支气管炎、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP)、结节性淋巴组织增生 (NLH) B类：肿瘤性淋巴细胞增生,包括低级别的粘膜相关性淋巴组织b细胞淋巴瘤（MALT）

2、，其他非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。 C类：包括淋巴瘤样肉芽肿病、 移植后淋巴增殖性疾病（PTLD ）、获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)-相关淋巴瘤,血管内淋巴瘤/淋巴瘤病。;.4肺淋巴管肺淋巴管 肺淋巴管主要由沿着胸膜、支气管血管束、小叶间隔和肺静脉的淋巴通路组成，这个肺淋巴网络包括两个分支：表浅的淋巴管系统, 深层淋巴管系统， 表浅淋巴管系统也称为胸膜淋巴管,沿着小叶间隔引流肺浅表淋巴至肺门。 深层淋巴管系统也称为薄壁组织淋巴管和肺叶内淋巴管, 在二级肺小叶，沿着肺支气管血管引流淋巴至肺门。 这两个系统之间有交通存在，但他们大多数都是沿着各自的淋巴管引流淋巴至肺门。;.5支气管相关的淋巴组织

3、（BALT） BALT是一个组织结构,由粘膜下淋巴细胞组成，包括T细胞及B细胞。BALT不包含传入淋巴通道, 但通过传出淋巴管道引流至区域淋巴结。 BALT不包含真正的生发中心(生发中心可以刺激B细胞增殖、分化、改变类抗体的产生)，然而当抗原刺激时，BALT可以与不同的生发中心形成淋巴滤泡。 出生时BALT不存在, 婴幼儿及儿童出现BALT, 在正常健康的成年人BALT再次消失，在成年人中，当抗原刺激时如感染、胶原血管疾病和艾滋病BALT可以出现。抗原刺激时BALT重新出现在成人中称为BALT诱导。 BALT的反应性淋巴增生是为了应对多种疾病,包括感染、恶性肿瘤、过敏等肺部疾病。 它是一个被动

4、的现象,而不是一种疾病。;.6二级肺叶的BALT图;.7 静息态的BALT，抗原刺激后BALT；抗原刺激BALT后，B细胞中间的生发中心，B细胞分化、增殖。;.8 BALT诱导 抗原刺激 巨噬细胞吞噬抗原 树突状细胞 释放细胞因子 T及B细胞聚集 抗原提呈给T细胞；细胞因子刺激BALT增生，产生IgA;.9肺淋巴系统的重要细胞树突状细胞和朗格汉斯细胞：检测并将吸入抗原传给位于BALT的T细胞，对BALT维护是很重要的。滤泡树突细胞在持续刺激B 细胞中有重要作用。巨噬细胞：气道上皮、BALT表面和肺间质内，参与吞噬作用。浆细胞：气管支气管的粘膜及BALT的外围。大多数浆细胞表达IgA。;.10非

5、肿瘤性淋巴细胞增生;.11滤泡性细支气管炎 慢性抗原刺激 BALT增生和扩张 B细胞为主的淋巴滤泡增生，主要是在细支气管周围及支气管分支，只有少数的淋巴细胞浸润到相邻肺泡间质内。 与胶原血管疾病相关的,特别是类风湿性关节炎、先天性或获得性免疫缺陷疾病如IgA不足,艾滋病、普通免疫缺陷及与外周嗜酸性粒细胞相关的过敏性疾病有关。 多见于中年人,儿童的病例也有被报道。症状包括呼吸短促,、呼吸困难、咳嗽和消瘦。;.12滤泡性细支气管炎影像学表现：影像学表现： 增生性淋巴滤泡可能并不明显,也可能出现肺下叶的微小结节状磨玻璃样密度影。 CT表现为小叶中心的结节和毛玻璃样密度影,可从1到12mm,但通常1-

6、3mm.小叶中心的结节有时表现为树枝样改变， 胸膜上的结节不太常见,实际上代表小淋巴聚集。支气管扩张, 支气管壁增厚,支气管血管融合也是很罕见的。;.13滤泡性细支气管炎 53Y，F，干燥综合征，滤泡性细支气管炎 A.左下肺多发磨玻璃样结节，及左下肺支气管扩张b.病理示支气管淋巴滤泡多克隆增殖;.14滤泡性细支气管炎鉴别诊断鉴别诊断 CT上也表现为小叶中心结节的一些疾病,包括感染、过敏性肺炎和呼吸道细支气管炎。 感染症状、环境因素、吸烟史和胶原血管疾病和免疫缺陷的病史对诊断是有益的。感染症状提示一个感染的过程；环境的暴露暗示过敏性肺炎；吸烟与呼吸系统细支气管炎有关；胶原血管疾病,尤其是风湿性关

7、节炎,或免疫缺陷将提示滤泡性细支气管炎。 最终,外科肺活检对于滤泡性细支气管炎的诊断是必要的,尤其是在缺乏临床病史。;.15淋巴细胞性间质性肺炎LIP LIP是一种罕见的良性淋巴组织增生性肺实质病变，与滤泡性细支气管炎相比,LIP病变更加广泛和弥漫。 LIP主要是弥漫性浸润淋巴细胞(主要是一些与多形T细胞混杂在一起的B细胞）和浆细胞进入肺泡间质，导致肺泡间隔的扩张。 约20% -50%的病例会有不明确的肉芽肿病变和巨细胞。LIP也可以发生淀粉样变性,特别伴有干燥综合征时。;.16淋巴细胞性间质性肺炎LIP LIP与多种疾病有关包括自身免疫性疾病、艾滋病在儿童、常见的免疫缺陷,胶原血管疾病,如干

8、燥综合症,Castleman病。 与EBV和人类疱疹病毒8有关，也是骨髓移植患者的并发症。LIP已经用于小于13岁并且有HIV感染的儿童艾滋病的诊断。 LIP好发于40-70岁的女性，症状包括咳嗽、呼吸困难和消瘦。约60%的LIP患者常有血蛋白的异常，高丙球蛋白血症比低丙球蛋白血症常见。;.17淋巴细胞性间质性肺炎LIP影像学表现：影像学表现： 非特异性的，可以有两下肺结节状或网状透亮影，也可以没有明显异常。 CT：小叶中心的结节和毛玻璃密度影,支气管血管束增厚, 肺下叶的支气管血管周围囊肿，认为囊肿形成是继发于淋巴细胞阻塞浸润，导致小细支气管阻塞。小叶间隔增厚继发于小叶间隔的淋巴细胞及浆细胞

9、浸润，小叶间隔增厚通常是轻微的不完整的。淋巴结的表现是多样的。 胸腔积液和病变片状融合在LIP中极为罕见,它们的存在提示一个恶性淋巴瘤的过程。大结节(11mm)或结节增大怀疑可能有淋巴瘤。有案例报道发现LIP11mm的结节在PET / CT上表现为FDG代谢活动增加。;.18淋巴细胞性间质性肺炎LIP 70y M，LIP a图示在毛玻璃密度影背景下的多个薄壁囊肿，多个肺结节；b图示间质内的多个淋巴滤泡;.19淋巴细胞性间质性肺炎LIP鉴别诊断：鉴别诊断：感染、原发性肺淋巴瘤、肺淀粉样变性。 LIP与原发性淋巴瘤： （1）LIP病人往往接受免疫抑制治疗,诱发感染,因此感染症状是很重要的提示. （

10、2）CT 发现病变片状融合、胸腔积液、大结节( 11 mm)或结节的增大提示对原发性肺淋巴瘤。 （3）PET / CT是诊断价值不高,因为LIP以及肺淋巴瘤疾病的大结节( 11mm)的代谢活动都是增加的。 淀粉样变性也可以与囊肿和结节共同存在。CT上结节的钙化提示淀粉样变性。;.20淋巴细胞性间质性肺炎LIP 最终,LIP通常需要手术病理明确诊断，免疫组织化确定淋巴细胞增生的性质及区分LIP和淋巴瘤是必要的。 治疗：皮质类固醇以及原发疾病的治疗。至少有1/3的病人即使治疗也会有进展。 大约5%的LIP病例并发恶性淋巴瘤。LIP转化到恶性淋巴瘤仍然是一个有争议的话题,有人认为这些病人一开始就有不

11、同部位的恶性肺淋巴瘤。;.21结节样淋巴组织增生NLH NHL是一种假性淋巴瘤，是一种发生在肺实质的不常见的局限性淋巴组织增生。 NLH由淋巴细胞(B细胞和T细胞),多个生发中心,以及浆细胞组成，浸润肺泡间质导致其扩张，病变区纤维化及巨细胞也可能存在。 支气管上皮淋巴细胞的浸润,称为淋巴上皮病变，在NLH及其他非肿瘤淋巴增生性疾病中是很常见的。 NLH与胶原血管疾病有关，通常在无症状的个体中孤立出现。症状包括咳嗽和呼吸困难。;.22结节样淋巴组织增生NLH影像学表现：影像学表现： 不像LIP在肺内弥漫性分布, NLH一般只累及局限性肺叶或肺段。病变通常单发的但可以多样，胸部CT及X片上表现为结

12、节、肿块或者圆形局灶性病变，空气支气管征较常见。NLH通常位于胸膜下也可以位于支气管旁。 NLH没有入侵、破坏邻近胸膜或支气管，这些经常表现在恶性淋巴瘤中。NLH一般没有纵隔和肺门淋巴结病以及胸腔积液,如果有高度提示淋巴瘤的可能性。;.23结节样淋巴组织增生NLH 52，F，NLH a图示左下肺孤立性结节；b图示B、T细胞及浆细胞的混合多克隆增殖;.24 48Y，M，NLH 左下肺病灶片状实变融合及空气支气管征;.25结节样淋巴组织增生NLH鉴别诊断：鉴别诊断：包括原发性肺恶性肿瘤、转移瘤、原发性肺淋巴瘤。 纵隔和肺门淋巴结病、胸膜积液或侵犯邻近支气管或胸膜应高度怀疑恶性肿瘤。然而,NLH、转

13、移、肺恶性肿瘤、原发性肺淋巴瘤的X和CT表现是非常类似的，最终必须手术活检。;.26结节样淋巴组织增生NLH 手术活检明确诊断；免疫组织化学用于确定淋巴细胞和浆细胞增殖，分子遗传分析用于确定免疫球蛋白轻或重链有没有重组。必须注意区分NLH与MALT(讨论在后面)。核内包涵体出现在MALT而在NLH没有。有人认为NLH是一种癌前病变,但这种观点仍存在争议。 治疗是手术切除。;.27肿瘤性淋巴细胞增生;.28原发性肺淋巴瘤 原发性肺淋巴瘤是一种恶性肿瘤，包括MALT、其他非霍奇金淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤。 MALT是最常见的,占肺淋巴瘤的大部分(最多90%)，然而他仍然是一种少见的疾病，占结外淋巴瘤的

14、3-4%，肺恶性肿瘤的不到1% 。剩下的原发肺淋巴瘤包括其他非霍奇金淋巴瘤及弥漫型大b细胞淋巴瘤是（第二个最常见），霍奇金淋巴瘤最少见的。;.29MALT淋巴瘤 MALT是一种起源于BALT内的b细胞的单克隆淋巴细胞增生,被归为低级的粘膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤。 组织学上，MALT是由含有浆细胞的淋巴细胞单克隆引起的病变，这些浆细胞通常含有核内包涵体,称为ducter聚体。 MALT淋巴瘤通常还包含巨细胞,肉芽肿,和活性生发中心。此外，淋巴上皮病变在MALT淋巴瘤和非肿瘤的淋巴组织增生是很常见的。这些病变会沿着胸膜,小叶间隔,支气管血管束周边的淋巴管播散入侵到相邻胸膜、血管及气道。;.30M

15、ALT淋巴瘤 MALT肿瘤可以导致BALT的慢性炎症，与多种自身免疫性疾病有关如干燥综合症,风湿性关节炎,常见的免疫缺陷,吸烟引起的慢性炎症，HIV及丙肝病毒感染。MALT病人大多数是有吸烟病史。 骨髓受累不常见，但多达40%的病例报道会有丙球蛋白病，可能由淋巴瘤细胞产生。在10%的病例报道有淀粉样沉积物。 MALT淋巴瘤与染色体细胞bcl-10突变和易位有关,其中t(11;18)(q21;q21) 是最常见的。;.31MALT淋巴瘤影像学表现：影像学表现：结节,肿块,和/或片状融合性病变。CT表现为多个结节、肿块和/或结节状/ 圆形的毛玻璃密度影，常沿支气管血管分布,表现为空气支气管征。这些

16、病变的空气支气管征可能扩张。MALT淋巴瘤很少表现为整个肺的斑片状毛玻璃样的大片区域病变。此外,MALT巴瘤可以沿着气道浸润,造成小气道疾病导致马赛克密度影, 这也出现在其他疾病中,如过敏性肺炎、肺门和纵隔淋巴结病。CT血管造影征象即在融合病变背景下血管的强化，可能在MALT淋巴瘤上表现出来，但并没有特异性，也可表现在原发性肺的恶性病变及感染。胸腔积液是不常见的。PET/CT上有一半时间是高代谢的。;.32 63Y，F，MALT a图示多个结节及肿块，结节内空气支气管征；b图沿着肺间质浸润的淋巴细胞，并侵犯支气管及血管;.33 60Y，F，MALT；70Y，F,MALT 图示结节及肿块样病变融

17、合，内可见空气支气管征；左肺结节周围毛玻璃密度影及卫星灶;.34MALT淋巴瘤 鉴别诊断：鉴别诊断：包括其他表现为支气管血管外周分布的病变，如肉芽肿性淋巴管炎，结节病，转移性肿瘤,传播性疾病和感染。 临床资料在鉴别诊断时很有帮助。发热和白细胞增多提示感染。咳血和肾功能障碍提示肉芽肿性淋巴管炎。恶性肿瘤的病史提示转移性的可能。淋巴结肿大可以提示结节病、转移性疾病。然而,他们是非特异性的,手术组织活检最终是必要的。 LIP患者发生MALT淋巴瘤的暗示包括病变融合,大结节( 11mm),结节增大, 胸腔积液。症状包括咳嗽、,呼吸困难、咳血、消瘦，然而大约有一半的患者无症状。病人多是60岁左右，年轻人

18、也有少数被报道。;.35MALT淋巴瘤 确诊需要免疫组织化学来确定B细胞单克隆的性质, 即B细胞抗原CD19、CD20,PAX-5, 和CD43是阳性的，没有CD5、CD10、CD23、细胞周期蛋白D1的表达,证实了轻链限制。轻链限制是指在一个单克隆细胞群中，一个细胞群的生产只由两种类型的轻链(及）中一个产生。 分子遗传来评估轻、重链的重组可以帮助诊断以及证明恶性肿瘤和b细胞起源的肿瘤。经支气管(肺)活组织检查价值相对手术活检较低;然而,最近很多病人已经通过支气管(肺)活组织检查来进行诊断，还通过CT经皮肺穿刺活检。如果微创手术失败诊断则手术活检仍然是必要的。;.36MALT淋巴瘤 治疗：通常

19、是化疗或免疫疗法(利妥昔单抗)。手术和放疗治疗可用于局部病灶。预后很好，5-10年生存率达到84%到88%。然而50%的MALT病人（包含其他部位MALT,如胃肠道）在诊断后的第一年容易复发。 肺门淋巴结病变不影响预后。胸腔积液或淀粉样蛋白的存是少见的象征，如果出现预后差。很少与横向脊髓炎、小脑性共济失调和外围神经病变是相关的。大约有20%的MALT淋巴瘤是弥漫性大b细胞淋巴瘤的并发症。;.37C类;.38淋巴瘤样肉芽肿病 是一种在CD3阳性T细胞多克隆的背景下，侵入血管壁、破坏血管的CD20阳性的B细胞单克隆增殖性病变(其中一些是EBV感染)。最初Liebow认为这是一个恶性b细胞淋巴组织增

20、生病侵犯血管的过程(原名韦格纳肉芽肿病)，也被称为血管中心免疫增生病变。累及肺、皮肤,中枢神经系统(CNS)是最常见的。中枢神经系统受累的预后很差。 组织学检查表现为肺实质结节性，混合单核细胞浸润周围的肌动脉和静脉, 这些血管侵犯和坏死区在后来的疾病过程中表现出来。浸润的细胞是由大B细胞、小淋巴细胞、组织细胞及浆细胞组成。;.39淋巴瘤样肉芽肿病基于大非典型B细胞的数量、EBV感染的大B细胞的数量, 坏死的数量。WHO将淋巴瘤样肉芽肿病变分为三级。 Grad1：最罕见的，特点：在多克隆T细胞的背景下少量的大B细胞,在每个高倍视野下小于5个 EBV感染的B细胞，坏死区域比较少。这种b细胞增殖是多

21、克隆的。 Grad2：是最常见的，在多克隆T细胞背景下有更多的大B细胞，5 - 20 个EBV感染的B细胞，多个坏死区域。b细胞增殖是单克隆的。 Grad3：有更多的EBV病毒感染的B细胞（多于50个）及更大范围的坏死，B细胞是单克隆的，与血管中心型大B细胞淋巴瘤一致。;.40淋巴瘤样肉芽肿病 好发于中年男性，它可以先天性的或发生在获得性免疫抑制治疗,包括免疫缺陷疾病如艾滋病、低丙球蛋白血症和常见免疫缺陷患者及正在接受免疫抑制治疗的患者。 自身免疫性疾病如干燥综合症、炎症性肠病、类风湿性关节炎有关。 病人症状比较明显，包括咳嗽,呼吸困难,发热,皮疹,和消瘦。皮疹是常见的临床症状，可能会比胸部C

22、T更早表现出来。;.41淋巴瘤样肉芽肿病影像学表现：影像学表现： X和CT表现为沿淋巴管周围(主要是血管)分布的结节,肿块, 或者病变片状的融合，有时会形成空洞。 病变可能会有空气支气管征和外围毛玻璃晕；纵隔淋巴肿大是罕见的；胸腔积液有时会有。 PET / CT，这些病变FDG是高摄取的。;.42淋巴瘤样肉芽肿病 鉴别诊断：鉴别诊断：血管炎性肉芽肿病、结节病、坏死性结节性肉芽肿病、多病灶的肺部恶性肿瘤、转移性疾病、原发性肺淋巴瘤和感染如血管侵袭性的曲霉病。 CT上病变周围的毛玻璃晕, 有时出现在淋巴瘤样肉芽肿病, 也可以出现在许多其他疾病包括血管炎、出血性转移性疾病, 和血管侵袭性曲霉病。 淋

23、巴瘤样肉芽肿病病灶内的空气支气管征也可以在原发性肺恶性肿瘤和原发肺淋巴瘤中表现出来。淋巴瘤样肉芽肿病的空洞及毛玻璃密度晕与血管炎性肉芽肿病很相似，因此，组织活检是很重要的。;.43 44Y，F 图示多个肺结节，部分有毛玻璃密度晕；PET/CT病变高代谢，且活检所致的左气胸；CNS受累，多个强化结节;.44a图示：混合单核细胞浸润，伴有坏死及血管侵犯；b图示脑部活检，血管受侵及坏死;.45 68Y，F 图示两下肺多个结节样、肿块样病变融合；右侧肺门及隆突下淋巴节肿大；右侧胸腔积液；;.46淋巴瘤样肉芽肿病 诊断：免疫组织化学和分子遗传研究来评估b细胞的单克隆,EBV-感染B细胞的存在, 和轻、重

24、链的重组。手术活检是首选的方法。 治疗：低级别使用干扰素-2b和3级使用化疗或化学免疫疗法组合。 预后取决于病变的级别, 2级和3级预后差。发展为恶性大b细胞淋巴瘤伴有淋巴结、脾脏和骨髓的受累被报道。总体来说,中位数生存年限是2年。;.47移植后淋巴增殖性疾病PTLD PTLD是一组在造血干细胞及器官移植后从良性多克隆到恶性单克隆的淋巴组织增生性疾病。PTLD与EBV病毒感染有关，80%的PTLD患者在移植后的两年内会有EBV感染的B细胞增殖。 EBV病毒感染的B细胞让人联想到淋巴瘤样肉芽肿病。然而，不像淋巴瘤样肉芽肿病，PTLD没有单克隆的T细胞背景，没有血管破坏及坏死，这是鉴别两者的关键。

25、 淋巴结外侵犯比较常见。在心肺移植移植受者中肺是PTLD一个常见的发生部位。组织学检查PTLD是淋巴扩增，大部分的PTLD是EBV-感染的B细胞从良性多克隆到恶性单克隆的增殖。;.48移植后淋巴增殖性疾病PTLD WHO将PTLD分为四类: 1、增生性/早期病变：包括增生性B细胞和浆细胞的多克隆增殖； 2、多态的病变：由不同大小、形态、成熟度的B细胞增殖,从弥散性b细胞增生到弥漫性b细胞淋巴瘤,可以多克隆,、寡克隆或单克隆。 3、单型的病变：B细胞或T /自然杀伤细胞的恶性单克隆扩散包括弥漫型大b细胞淋巴瘤,伯基特淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤,T细胞淋巴瘤。 4、经典霍奇金样 PTLD：包括与霍奇金淋

26、巴瘤相似的淋巴细胞增生，包含RS细胞。;.49移植后淋巴增殖性疾病PTLD PTLD发生率占器官移植总量的2%，发生率在不同类型的移植中是不一样的，通常发生在移植后的2年内，但是也有报道在几十年后发生的并且预后很差。 PLDT的危险因素包括移植器官的性别、年龄、免疫抑制剂的使用频率、感染、HLA不匹配级移植前的EBV感染状态。 儿童比成人更容易发生PLTD，PTLD最常发生在心肺移植的病人中，其次是小肠、肝脏、胰腺、肾和干细胞移植，症状是多变的,包括发热、体重减轻、淋巴结病、 类似感冒的症状、腹泻。;.50移植后淋巴增殖性疾病PTLD影像学表现：影像学表现： X和CT表现为结节、肿块、病变片状融合及纵隔和肺门淋巴结病变。 常有多个肺结节，结节周围有时会有毛玻璃样晕，这是由于浸润周围间质的细胞数量密度少，这类似于血管侵袭性曲霉病，这些结节通常是位于胸膜下或者支气管周围，结节内通常会有支气管空气征，晕征有时可见。PLTD有时表现为肺内的孤立结节。 1/3病人有小叶间隔增厚，可以有胸腔积液，胸壁、胸腺及心包的受累也被报道，但是很少见。 在PET/CT上FDG摄取增加且对PLT