ARB和ARBHCT在降压治疗中的作用和地位(PPT38)

1、ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003- -所有高血压患者所有高血压患者 BP 140/90 mmHgBP 140/90 mmHg糖尿病患者糖尿病患者 BP 130/80 mmHgBP 130/80 mmHg- -控制所有心血管危险因素控制所有心血管危险因素 Wolf-Maier et al, Hypertension, 2004高血压控制率 (%)403020100美国加拿大意大利西班牙英格兰德国瑞典交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量患者 1 患者 2 患者 356 例高血压患者(SBP140 mmHg 和/或 DBP90 mmHg)患者

2、11 月A患者 2BCDBCDAA :赖诺普利 20 mgB :比索洛尔 5 mgC : 硝苯地平 (拜新同 LA) 30 mgD :双氢克尿噻 25 mg + 三氨苯喋啶 50 mg交替 A+B+C+D : n=36 达到达到 BP: 140/90 mmHg Dickerson et al, Lancet, 1999药物单独应用时(利尿剂, b阻滞剂, ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂)% 39%020406080Law et al, BMJ 2003不良反应患者百分数标准剂量标准剂量的两倍标准剂量的一半b-阻滞剂ACE 抑制剂噻嗪类钙拮抗剂AT1-受体阻滞剂20151050-5试验患者数 :5

3、996629644来自安慰剂对照试验的汇总结果.*SeDBP 90 mm Hg 或从基线水平下降 10 mm Hg .Man int Veld AJ. J Hypertens. 1997;15(suppl 7):S27-S33.治疗有反应者*的总体百分数（%）7060504030200(n=539)(n=277)(n=357)(n=216)厄贝沙坦 (mg/d)安慰剂75150300除外应用安慰剂患者，发生不良事件的患者百分数(%)-30-25-20-15-10-50(n=641)(n=297)(n=516)(n=282)肾脏肾脏 肾素肾素AT1-受体受体肝脏肝脏血管紧张素原血管紧张素原血管紧

4、张素血管紧张素 I 血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶 (ACE)血管紧张素血管紧张素 IIAT2-受体受体AT1-受体受体阻断剂阻断剂肾脏 肾素AT1-受体肝脏血管紧张素原血管紧张素 I 胃促胰酶血管紧张素 IIAT2-受体AT1-受体 阻断剂血管紧张血管紧张素转化酶素转化酶胃促胰酶胃促胰酶血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 IIPro11D-Ala12 Ang I血管紧张素血管紧张素 II胃促胰酶胃促胰酶Pro11D-Ala12 Mc Donald et al, Circulation 20017 例观察对象例观察对象测量血管紧张素测量血管紧张素 I 和和 Pro11D-Ala12

5、 Ang I在手背静在手背静脉滴注时的缩血管反应脉滴注时的缩血管反应-6.25 mg 卡托普利应用前后卡托普利应用前后- - 安慰剂应用前后安慰剂应用前后-150 mg 厄贝沙坦应用后厄贝沙坦应用后80706050403020100缩血管反应 %厄贝沙坦P = 0.0007P = 0.002McDonald et al, Circulation 2001前后安慰剂前后卡托普利前后安慰剂前后卡托普利药物 A020406080100%药物 A + B药物 BRationale of combination therapy1.Combination of drugs lowering blood p

6、ressure by different mechanisms antihypertensive efficacy 2.Complementary actions of drugs from different classes prevention of counter-balancing mechanisms antihypertensive efficacy 3.Lower doses generally needed when two drugs are combined incidence of side-effects low-dose combination!交感神经系统肾素-血管

7、紧张素系统人体所含钠盐的总量利尿剂利尿剂-16-14-12-10-8-6-4-20SeDBP(mm Hg)-16-14-12-10-8-6-4-20-5.1-8.2-9.7-12.0-3.5-6.2-10.2-15.0每组患者 n120. Weber M et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S129. 每组患者 n 40.Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.安慰剂双氢克尿噻12.5 mg厄贝沙坦 150 mg厄贝沙坦 150 mg/双氢克尿噻12.5 mg安慰剂双氢克尿噻12.5 mg厄贝沙坦 3

8、00 mg厄贝沙坦 300 mg/双氢克尿噻12.5 mg头痛头晕疲倦咳嗽由于不良反应而终止用药安慰剂 (n=44)厄贝沙坦单独应用 (n=126)厄贝沙坦/双氢克尿噻(n=390)患者(%)00510152025303540Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.BP正常化良好的耐受性满意满意用药方法简单每天的依从性 长期依从性 从医生的角度来看从医生的角度来看周月年从患者的角度来看从患者的角度来看有效性耐受性00100%100%(有效性有效性p + 耐受性耐受性p) + (有效性有效性d + 耐受性耐受性d) = 持久性持久性ICE

9、: Hansford et al, J Human Hypertens 2002研究对象研究对象来自德国、法国和英国GP办公室有关新近(Oct 1, 1997 to Sept 30, 1998)诊断为高血压并初始给予抗高血压药物单独治疗患者(n=2，416)的医疗记录100806040200方差分析# 不包括安博维P=0.001; P=0.009 vs 安博维坚持初始抗高血压药物单独治疗患者的比例利尿剂CCBs氯沙坦b-阻滞剂 AIIRAs#安博维34.442.043.644.749.751.360.8*ACE 抑制剂心脏肥大心脏肥大血管肥大血管肥大高血压高血压心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病动脉

10、粥样硬化动脉粥样硬化充血性心力衰竭充血性心力衰竭醛固酮醛固酮肾脏疾病肾脏疾病中风中风?心脏肥大心脏肥大血管肥大血管肥大高血压高血压心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病血管紧张素血管紧张素 II动脉粥样硬化动脉粥样硬化充血性心力衰竭充血性心力衰竭醛固酮醛固酮肾脏疾病肾脏疾病中风中风高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病吸烟吸烟氧化负荷氧化负荷 过亚硝酸盐过亚硝酸盐一氧化一氧化氮氮 炎症炎症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化内皮功能不全内皮功能不全化学因子 (MCP-1)粘附分子 (VCAM-1, ICAM-1, P-selectin)细胞因子(interleukin-6, TNF-)血管紧张素 IIOx-LD

11、L NAD(P)H 氧化酶 超氧化物 TNF- =tumor necrosis factor alphaMCP-1=monocyte chemoattractant protein type 1VCAM-1 =vascular cellular adhesion molecule-1ICAM-1=intercellular adhesion molecule厄贝沙坦厄贝沙坦 75 to 150 mg/d 治疗治疗 24 24 周周33 例血压正常的稳定性冠心病患者例血压正常的稳定性冠心病患者对血清对血清 VCAM-1, TNF -RII 和超氧化物水平的作用和超氧化物水平的作用Navalkar

12、 et al, J Am Coll Cardiol, 2001Navalkar et al, J Am Coll Cardiol, 2001* p0.001 vs 对照组# p0.001 vs 治疗前2402202001801601401201000510152025冠心病患者 (n=33)对照组 (n=24)*# 周数超氧化物 (ng/mg protein) 利尿剂利尿剂BP 心血管预后心血管预后 血管紧张素血管紧张素 II 氧化负荷氧化负荷 -AT1-受体受体-Negative impact利尿剂利尿剂+AT1-受体阻断剂受体阻断剂BP 心血管预后心血管预后 血管紧张素血管紧张素 II 氧

13、化负荷氧化负荷 + Positive impact?AT1-受体受体 改善生活方式改善生活方式未达目标血压未达目标血压(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg)初始治疗选择初始治疗选择无强烈指征的高血压无强烈指征的高血压有强烈指征的高血压有强烈指征的高血压1 1级高血压级高血压(收缩压收缩压140-159mmHg或舒张压或舒张压90-99mmHg)多数应用多数应用ACE抑制剂抑制剂、ARB、b b受受体阻滞剂体阻滞剂、CCB或联合应用或联合应用2 2级高血压级高血压(收缩压收缩压 160mmHg或舒张压或舒张压 100mmHg)多数应用多数应用ACE

14、抑制剂抑制剂、ARB、b b受体阻受体阻滞剂滞剂、CCB或联合应用或联合应用未达目标血压未达目标血压调整剂量或加用其它药物，直至达到高血压调整剂量或加用其它药物，直至达到高血压考虑请高血压专家会诊考虑请高血压专家会诊需要使用其它降压药需要使用其它降压药(利尿剂利尿剂、ACE抑制抑制剂剂、ARB、b b受体阻滞剂受体阻滞剂、CCB)思考思考 : 治疗前的血压水平治疗前的血压水平 是否存在是否存在TODTOD或危险因素或危险因素2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, J Hypertens, 2003两种药物低剂量联合应用两种药物低剂量联合应用在以下方案中进行选择在以下方案中进行选择 :单个药物低剂量应用单个药物低剂量应用如果未达到目标血压值如果未达到目标血压值 :先前应用的药物足量使用改用另一种药物改用另一种药物低剂量使用低剂量使用先前联合应先前联合应用的药物足用的药物足量应用量应用加用第三种加用第三种药物低剂量药物低剂量应用应用如果未达到目标血压值如果未达到目标血压值 :两两- -三种药物联合应用三种药物联合应用两两- -三种药物