2019慢病体检填写标准

1、2019年度慢病周期性体检填写标准、基本信息：注意：所填写的症状、身高、体重、腰围，应于最近一次SOAP、慢病随访一致或相近。二、生活方式:史素二表幽解。鼻天每看一次以上I髀e演1热肯麒每屣脚病30渊朗第£时间h隼麟版比f曜非承界占二座炳E EP检胜 Q4ft cst=VMS-BW龌平均t开翎幽带*E，下1XM9«,工虹翌铳BtX»悯满归遮况星百戒酒夫用0 己片悬希第番 _车 一定按照患者实际情况填写，并 注意与SOAP,慢病随访的逻辑性。“日饮酒量”需填写成折合为白酒的量(啤酒/10、红酒/4、黄酒/5)。体育锻炼：指主动锻炼，既有意识地为强体健身而进行的活动。

2、不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。WHO吸烟者定义：一生中连续或累计吸烟6个月或以上。三、查体:带“*”为选做项，未做请勿勾填。1-T5 ： |正幅，一百七！ 7 又却胃干i J胫oo sa 5.00_口 卜1_(,正*£37：矛附,有总,)力.可Hnti 无Mizntt却it“TM1 ._七二一'_ n'工ft来* IV 钵二 柏 WF色口 M-I« IM - 江 鼻WA本巴话0 W4轻如看上交M耳W甘莉。身 H *« 1M 鼻离99?! 1 葺 =FB (. *?> 其他M i2T,91=<4

3、1 ： * F 叼5 4* ,.平 后沮国当士，官而记录756质前功髭 ，本生 芝一$ -视力填写：五分记录具体数值。听力：相对安静状态下在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（检查者的脸应在被检查者视线之外）。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站 起，走几步，转身、坐下”。糖尿病患者“足背动脉”必需触摸并填写。（足背动脉触摸方法：位置在足背中部大足趾和第二足趾之间内、外踝背侧连线上。先触摸右侧1分钟，然后两侧对比。双手食指力量适中，不可太用力）。糖尿病、65岁以上老人需进行结核筛查，统一填写在查体“其他” 一栏。四、辅助检查：各社康按照南山区制定的

4、慢病体检辅助检查项目执行。除糖 尿病患者血糖外，其余均为选做项，若患者不配合来进行辅助检查，则完成 其他项目：症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体（ 糖尿病患者必须 测量血糖）。五、健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可多选，若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏注意：应如健康档案里的既往史保持一致六、住院情况：填写近一年的的住院情况，应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性疾病记性发作或加重住院/家庭病床，请特别说明医疗机构应写全称七、主要用药情况：填写最近1年的主要用药情况，西药填写化学名及商品名（如：厄贝沙坦（

5、安博维），中药填写药品名称或中药汤剂途径：如口服、皮下注射等5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天，最长不能超过一年。服药依从性是指对次要的依从情况，“规律”为按3昆二: 节日下居三 沟者四二三二三二三二用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次用法指给药IBM才1末重黑2回翩3gH鼻4随附6M«t就累*15二.三*一二；*号 第二黄文看5无土性二二音喜£.?7匚本富用二/1就乐事aaJ冰凌£_准网;_理工头才串立4 m堇/ _ 5J（也W1 r_下1T 卜f*卫叶 41叶可”血瘦磨住肾史人/出片日图层因3013-02-023型史口艮日

6、期I 3算工也20LR1乃的9,7E壬二 EflT EXP1X.A Iflj! H隹 G12 二 3_,号-/_ _J，.,£2相丽史期蛔日用般因医疔的名林迪-mK尹1 E iwl 1l*i2转里g二日）K躯A匚国金3医嘱服药，“间断”为未按照医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医 生开了处方，但患者未使用次要。非免疫规划预防接种史填写最近1年内接 种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。八、健康评价：无异常是指无新发疾病，原有疾病控制良好无加重或进展， 否则为有异常，填写具体异常情况，包括：视力（低于4.6）、制齿、高血压、 糖尿病、生活能力、情感筛查等身体和心理的异常情况。 1:

7、若本次体检血压、血糖均正常，则不用评价（即不用填写高血压病或2型糖尿病）， 若本次体检血压、血糖不正常，则需要评价（高血压病：血压控制不满意；2型糖尿病： 血糖控制不满意）。2:体质指数超标者，按照 BMI: 24.027.9为超重，BMI28.0肥胖，BMI18.5为体重过低进行评价。腰围男性90cm;女性85cm需评价为中心型肥胖 3.其他体检或检验结果异常均需进行评价。 4:心理状况、生活方式等均需评价（如吸烟、失眠、抑郁等）。九、健康指导：健康指导J 1注入室三疙事者键重告理两2建议是查03醯议藉十 1：以下疾病需要立即转诊的: 1、心脏：心率160次或40次;2、血压：收缩压方180和/或1110mmHg;3、空腹血糖16.7mmli/L或 2.8mmli/L （这个针对不是糖尿病病人的标准，如果是糖 尿病病人， 3.9mmli/L就会出现低血糖反应，需紧急处理转诊）4、心绞痛或疑似心肌梗死的；5、其他因条件受限无法处理的的急症；十、危险因素控制：针对健