地质灾害治理工程设计单位资质申请表

1、地质灾害治理工程设计单位资质申请表顺序号申请等级（盖章）（盖章）单位原有资质等级 申请单位 法定代表人 填报日期中华人民共和国国土资源部制表一基本情况成立时间单位名称法人性质注册资金或开办I-1 -资金1L主管单位名称1 11I1111法定人代表人11I姓名1! I11I职务/职称11 1K I1技术负责人11I姓名1! I1I职务/职称1K IL1d单位地址dI1d联系电话1TI丨单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设 丨 单位丨计、结构设计、工程地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人丨丨员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上

2、地质灾害治理工程设计项目项，其I简介丨中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程丨丨设计的测试设备 台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完II善的安全和质量管理体系，一一I技术 人 员专业名丨高级职称丨 中级职称丨初级职称及以下丨 小计称丨丨丨丨1111111岩土工丨丨丨丨程设计1 11111111 1结构设 计1 1d1d111d111d1工程地质dd11d111d111其他丨丨丨1 1 1iiiird1111总计表二单位在职专业技术人员简况序号1 1I姓名1 1 1身份证号码I专业职丨职称证件1 1丨毕业院校丨所学专业I1从事地质

3、灾害II称I 号码I及时间II治理工程设计IIIII技术工作时间111I1I1I1I1I1I1d21 1111I11I1dI11I1dI11I1d311I1IdI1IdI1I5 I厂61d1d|1d|1d|1d|1d|1|1d71111|11|1d|11|1d|11|1d8d111|11|1d|11|1d|11|1d9d111|11|1d|11|1d|11|1d10d111|11|1d|11|1d|11|1dI 11d111|11|1d|11|1d|11|1dI 12ii111|11|1d|11|1d|11|1d131 1111|11|1d|11|1d|11|1厂151d1d11d11d11d

4、11d1111d16111111111d11111d11111d17d11111111d11111d11111d18d11111111d11111d11111d19d11111111d11111d11111d20d11111111d11111d11111d11111d111d111注：此表的电子版请用microsoft excel表格形式制作表三单位外聘专业技术人员简况序号1 11姓名1 1 1身份证号码丨专业职丨职称证件1 1丨毕业院校丨所学专业11从事地质灾害11称1 号码1及时间丨1治理工程设计111 1 1技术工作时间111111111111111d21 111111111d11111

5、d11111d3d11111111d11111d11111d5d11111111d11111d11111d611111d111d111厂81d1dI1dI1dI1dI1dI1I1d91111I11I1dI11I1dI11I1d10d111I11I1dI11I1dI11I1dI 11d111I11I1dI11I1dI11I1dI 12ii111I11I1dI11I1dI11I1d13d111I11I1dI11I1dI11I1dI 14d111I11I1dI11I1dI11I1d151 1111I11I1dI11I1dI11I116 |厂171d1d|1d|1d|1d|1d|1|1d181111|

6、11|1d|11|1d|11|1d19d111|11|1d|11|1d|11|1d20d111|11|1d|11|1d|11|1d11|1|d|1|d|1|注：此表的电子版请用microsoft excel表格形式制作表四承担过的主要地质灾害治理工程设计项目及质量（万元）I （万元） I1111 1I1I1I1I1I1rd2111I11I11I11I11I13d1I11I11I11I11I1d41 11I11I11I11I11I1d5d1I11I11I11I11I1d1I1I1I1I1I序号 丨时间 丨 项目名称工程总投资丨设计费 丨设计质量I表五主要技术装备序号丨技术装备名丨型号规格I 单位 丨 数量 丨购置时间丨 备注 丨I 称 IIIIII卜（一）测试设备I卜H1 IIIIIIII11111112 III