成都市生育、计划生育手术医疗费审批表_第1页
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成成都都市市生生育育、计计划划生生育育手手术术医医疗疗费费审审批批表表单位名称:单位编码:用人单位填写申报人姓名性别身份证号社保编码配偶姓名性别身份证号社保编码生育证签发机关生育证编号医院 名称出生医学证编号入院日期年 月 日出院日期年 月 日婴儿出生日期年 月 日住院费用总额生产方式医院等级胞数(个)社保机构填写女职工生育津贴 元 天 = 元女职工生育医疗费元男职工配偶生育医疗费补贴元计划生育手术项目计划生育手术日期年 月 日计划生育手术费元拨付金额合计（小写）拨付金额合计（大写）单位经办人此处签名 ：医保经办机构审批签字：（此处加盖单位公章）（章）年 月 日年 月 日备 注填表说明：婴儿死亡的不填写出生证明编号；生产方式填写顺产或剖宫产；配偶社保编码可以不填写；生育多胞胎的，生育证编号对应填写多个号；此表一式两份，电脑填写，a4纸打印。申申领领生生育育保保险险待待遇遇注注意意事事项项应符合计划生育法律、法规；生育、计划生育手术之月前12个月已按规定连续不间断足额缴纳生育保险费。单位职工由单位经办人办理，个体人员由本人或委托人办理，时限为生育、计划生育手术之日起90日内。须提供身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它证明、婚姻证明原件及复印件。生育保险其它详细规定

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