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文档简介

1、基层法律服务工作者执业登记表编号：申请人登记机关中华人民共和国司法部制申请人姓名性别出生日期民族照片拟应聘机构申请执业方式专职/兼职申请人情况文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地居所地址电话邮编原工作单位职务档案存放处执业资格证书证 号颁证日期何时何种方式取得资格审批机关有无其他法律服务执业资格资格证号申请人简历申请人有无右列情行起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分1、曾受过何种刑事处罚2、被幵除公职3、曾被基层法律服务所给予幵除处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5、正在律师事务所或公证机构执业6、患有精神病或其他严重疾病7、其他需说明的情况基层

2、法律服务工作者执业申请申请人（签名）：申请日期：年月 日拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）：鉴定机构（章）年该所地址电话主任姓名执业人专职人/兼职邮编月 日数申 请 人 提 交 材 料 目 录序号材料名县级司法局审查意见负责月日地级司法局审查意见负责月日登记机关核准意见负责月日登记机关核准执业批件文号法律服务工作者执业证证号备注说明1、此表由照片为近人名称原件/复印件份数号人：审查机关（章）年号人：审查机关（章）年号人：审查机关（章）年签发日期经办人申请人按表列项目如实填写近期一寸正面免冠照片。（ 式一份）,2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。3、 审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明 文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记4、申请人被登记机关核准执业的， 此表作为申请人

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