肺部感染临床路径

1、精品文档肺部感染临床路径 A肺部感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症肺部感染（ ICD10.J98.402 ），合并其它 疾病住院期间无需治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 呼吸病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1. 主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼 吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。2. 血常规示： WBC>1×0 109/L 或<4×109/L ，伴或不伴中 性粒细胞核左移。3. 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液

2、。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 呼吸病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1. 抗感染治疗；2. 对症支持治疗。四）标准住院日14 天。（五）进入临床路径标准。1. 第一诊断必须符合肺部感染。2. 具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断临床路径流程。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血 培养 +药敏、痰培养 +药敏、胸腔积液培养 +药敏、咽拭子、 咽喉分泌物、 D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾 滋病等）；（3）心电图和 X 线胸片，并根据病情复查；2

3、. 根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤相关检查；（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/ 真菌培养及药敏试验；（3）根据病情查血清 IgG、IgM 等；（ 4）出现意识障碍者查头颅 CT等。（七）选择用药。1. 抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2. 抗生素药物： - 内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物；3. 解痉平喘药物：氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、 受体激动剂等药物；4. 糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激 素； 5. 化痰药物：口服或静脉应用化痰药物；5. 对症治疗和防治并发症相关药物。（八）出院标准。1. 病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规

4、、胸部X 片恢复正常。 2. 并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。患者出现呼吸衰竭， 需机械通气治疗； 发生多脏器衰竭； 出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进 入 ICU 治疗。肺部感染临床路径表单 A适用对象： 第一诊断为肺部感染 （ ICD10.J98.402 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 14 天期 日天1 第 院 住主要诊疗工作录 断记 诊通 定沟 确患 步医 断 一 署 诊 进 签 定 果 并 查 步查 治情 检 初检 始病 格 ，助 开知 体写 房辅 因告 及书 查的 诱属 史历

5、单师查病家 病病验医急发者 问成化级据定患 询完开上根确向 重点医嘱）时要需 饮量 规 热 出 常 高 时 理理、小 ：护护 化 4 嘱科级消24 医内一易记 期 长 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针 0.5 ivgtt/ 氯化钠注射液 100ml+ 氨 苄西林舒巴坦针 3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液 250ml ivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+ 利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱 ： 血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养 +药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、 D-二聚体

6、、感染性疾病筛查 （乙肝、 梅毒、艾滋病等） ； 胸片、心电图 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液 250ml+ 氨茶碱 针 0.25g+ 氯化钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid ）主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第 2 5 天住院第 6-10 天主 上级医师查房 上级医师查房 完成入院检查 记录生命体征要 继续治疗 观察病情变化、评价治疗效果诊 评价诱因是否去除 根据其他检查结果进行鉴别诊

7、断， 调整治疗方案疗 必要的相关科室会诊 视病情变化进行相关科室会诊工 完成上级医师查房记录等病历书 完成病程记录作写 评价治疗效果重 点 医 嘱长期医嘱 ： 内科护理常规 一级护理 易消化、高热量饮食 记 24 小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针 0.5 ivgtt/ 氯化 钠注射液 100ml+ 氨苄西林舒巴坦 针 3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/ 葡 萄 糖 注 射 液 250ml+ 利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规（必

8、 要） 对症及支持治疗，纠正水、电解 质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注 射液 250ml+氨茶碱针 0.25g+ 氯化 钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 易消化、高热量饮食 记 24 小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+ 氨苄西林舒巴坦针 3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液 250mlivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规（必要） 对症及支持治疗，纠正水、电

9、解质、酸碱平衡紊 乱等（葡萄糖注射液 250ml+氨茶碱针 0.25g+ 氯 化钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid ）主要 护理 工作 观察患者病情变化， 监测患者生命体征变化 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第 11-13 天住院第 14 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化， 评价治疗效果， 调整治疗 方案 完成病程记录 完成出院后指导 上级医师查房，进行评估，明确是否可 出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 等

10、 向患者交代出院后的注意事项， 如返院 复诊的时间、地点，发生紧急情况时的 处理等重 点 医 嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 易消化、高热量饮食 记 24 小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液 100ml+ 氨苄西林舒巴坦针 3.0g ivgtt Bid / 甲 硝 唑 液 250ml ivgtt/ 葡 萄 糖 注 射 液 250ml+ 利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ） 临时医嘱： 复查血常规、大便常规 +潜血、胸片、血 培养 +药敏、痰培养 +药敏等 对症及支持治疗， 纠正水、 电解质、 酸碱 平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针 0.25g+

11、 氯化钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索 注射液 50ml ivgtt Bid ）出院医嘱： 出院带药 其他医嘱 定期门诊随访主要 护理 工作 观察患者病情变化 做好用药的指导 指导患者办理出院手续 做好患者出院后的饮食指导病情 变异 记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名肺部感染临床路径 B肺部感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为重症肺部感染（ ICD10.J98.402 ），合并其它 疾病住院期间无需治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 呼吸病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1. 主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，

12、或原有呼 吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。2.血常规示： WBC>1×0 109/L 或<4×109/L ，伴或不伴中 性粒细胞核左移。3. 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 呼吸病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1. 抗感染治疗；2. 对症支持治疗。（四）标准住院日。2 周。（五）进入临床路径标准。1. 第一诊断必须符合肺部感染。2. 具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断临床路径流程。

13、（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血 培养 +药敏、痰培养 +药敏、胸腔积液培养 +药敏、咽拭子、 咽喉分泌物、 D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾 滋病等）；（3）心电图和 X 线胸片，并根据病情复查；2. 根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤相关检查；（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/ 真菌培养及药敏试验；（3）根据病情查血清 IgG、IgM 等；（ 4）出现意识障碍者查头颅 CT等。（七）选择用药。1. 抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2. 抗生素药物： - 内酰胺

14、类药物、喹诺酮类药物、甲 硝唑等药物；3. 解痉平喘药物：氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、受体激动剂等药物；4. 糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激 素；5. 化痰药物：口服或静脉应用化痰药物；5. 对症治疗和防治并发症相关药物。（八）出院标准。1. 病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部X 片恢复正常。2. 并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。患者出现呼吸衰竭， 需机械通气治疗； 发生多脏器衰竭； 出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进 入 ICU 治疗。肺部感染临床路径表单 A适用对象： 第一诊断为肺部感染 （ ICD10.J98.402 ）患者姓名：

15、 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 2 周日期住院第 1 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告知病情，并签署医患沟通记录 根据病情高病危或病重，并签署相关文书重 点 医长期医嘱： 内科护理常规 一级护理嘱 易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压 记 24 小时出入量（需要时） 吸氧 心电监护 抗感染药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针 0.5 ivgtt/ 氯化钠注射液 100ml+ 氨 苄西林舒巴坦针

16、3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液 250ml ivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+ 利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱 ： 血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养 +药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、 D-二聚体、感染性疾病筛查 （乙肝、 梅毒、艾滋病等） ； 胸片、心电图 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液 250ml+ 氨茶碱 针 0.25g+ 氯化钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/ 葡萄糖氯化钠注射 液 500ml+维生素 C针

17、2.0+ 维生素 B6 200mg+氯化钾针 1.5 ivgtt ） 发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液 10ml 口服） 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮 5mg主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第 2 5 天住院第 6-10 天主 上级医师查房 上级医师查房 完成入院检查 记录生命体征要 继续治疗 观察病情变化、评价治疗效果诊 评价诱因是否去除 根据其他检查结果进行鉴别诊断， 调整治疗方案疗 必要的相关科室会诊 视病情变化进行相关科室会诊工 完成上

18、级医师查房记录等病历书 完成病程记录作写 评价治疗效果重 点 医 嘱长期医嘱 ： 内科护理常规 一级护理 易消化、 高热量饮食或暂禁食水、 胃肠减压 记 24 小时出入量（需要时） 吸氧 心电监护 抗感染药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针 0.5 ivgtt/ 氯化 钠注射液 100ml+ 氨苄西林舒巴坦 针 3.0g ivgtt Bid / 甲硝唑液 250ml ivgtt/ 葡 萄 糖 注 射 液 250ml+ 利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规（必 要） 对症及支持治疗，纠正水、电解 质

19、、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注 射液 250ml+氨茶碱针 0.25g+ 氯化 钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/ 葡萄糖氯化钠 注射液 500ml+维生素 C针 2.0+ 维 生 素 B6 200mg+氯 化 钾 针 1.5 ivgtt ） 发热患者给予退热治疗（布洛芬 口服液 10ml 口服） 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应 用地西泮 5mg长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 易消化、高热量饮食 记 24 小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针 0.5 ivgtt/ 氯化钠注射液 100ml+ 氨苄西林舒 巴坦针 3.0

20、g ivgtt Bid / 甲硝唑液 250ml ivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+ 利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规（必要） 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊 乱等（葡萄糖注射液 250ml+氨茶碱针 0.25g+ 氯 化钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/ 葡萄糖氯化钠注射液500ml+ 维生素 C 针2.0+ 维生素 B6 200mg+氯化钾针 1.5 ivgtt ） 发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液 10ml 口 服） 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮 5mg主要 护理 工作 观察患者病情变化， 监测患者生命体征变化 观察患者