甲状腺疾病实验室检测项目的临床应用

1、甲状腺疾病实验室检测项目的临床应用前言 几年来，金域检验中心业务得到了迅猛发展，承蒙广大客户的 支持与信任，收到了许多的咨询、抱怨和肯定信息，工作中遇到了许多 问题，也学到了许多知识，加深了对许多问题的理解，积累了丰富的经 验，本文有对历年来咨询问题的解答，有本人对一些项目的理解和概括 总结，也有学界的最新认识。希望本文能对实验室与临床起桥梁作用， 对实验室工作人员与临床医生分析甲状腺疾病有所帮助。表一常见甲状腺功能结果模式与临床意义解释tshft3ft4tt3tt4rt3tgamcatp0tg意义abttrtt>tt>t-!原发性甲亢tittt>tt-t甲亢恢复期第 一阶段

2、>titit>tttt t甲亢恢复期第 二阶段>it i>t>tt-t甲亢恢复期第 三阶段i-> ittt-t甲亢恢复期第 四阶段>tttt-* t甲亢复发先兆 亚甲亢tiiiiittt-t原发甲减tttttt>>>继发甲亢1iii1i>继发甲减t>i-it ttt>t-t亚甲减>ii>t>>低t3综合征iijt ti低t4综合征1>i>iit i-> it甲状腺癌转移>>>tttt t桥本氏病代偿 期ttttttttttt-t桥本氏病合并甲亢tiiiitt

3、tt t桥本氏病失代 偿期tttttttt亚甲炎早期产 后甲亢t1iii1tt亚甲炎中期>>>>>>亚甲炎恢复期>>tt>含碘食物、药物 过量t>t it3/t4t>ttt单纯性甲状腺 肿t1iii1t>t单纯性甲状腺 肿失代偿期一般规律1、 ft3、ft4、tt3、tt4、rt3 般平行升高。2、判断甲亢与否以ft3、ft4升高为准，tt3、tt4诊断性能差，其 原因有二，其一、ft3、ft4才有生物活性，进入靶细胞发挥作用； 其二、血液中99%以上的t3、t4都和血浆蛋白可逆结合，主要与甲 状腺结合球蛋白（tbg）结合

4、，亦有部分与清蛋白、前清蛋白结合， ft3仅占血浆t3总量的0. 1 % -0. 3% ,ft4仅占血浆t4总量的0. 02 % -0. 05%，总之，甲状腺激素具有高血浆蛋白结合率的特点,血浆蛋 白特别是tbg浓度的改变，将导致tt3、tt4水平同向变化。表二影响血tbg浓度的因素tbg增高的因素tbg降低的因素遗传性遗传性高tbg血症获得性获得性高tbg血症1激素处于高激素状态（妊娠、葡萄胎、某些产生雌激素的肿瘤）2疾病 甲低、急性间歇性吓咻病、 传染性肝炎、骨髓瘤、结缔组 织病、甲低3药物雌激素、避孕药、奋乃静、 吩嚎嗪、氟聯囉唳、安妥明、 海洛因及美散痛等遗传性遗传性低tbg血症获得性

5、获得性低tbg血症1雄激素、类固醇激素、生长激素2疾病甲亢、营养不良、肾疾综合症、 肝硬化、肝功能衰竭、活动性肢端肥 大症3药物水所酸盐、肝素、苯乙酸衍 生药物、保泰松、大量糖皮质类固醇 类药物3、t3诊断甲亢比t4灵敏，甲亢和甲亢复发早期总是t3先升高，t3 升高幅度比t4大。t4诊断甲减比t3灵敏，甲减总是t4先下降（可 能的原因是甲状腺在tsh刺激下或碘不足时合成生物活性较强的t3 相对增多，或周围组织中的t4较多地转化为t3）;另外，在患严重 疾患且甲状腺功能正常的病人及老年人正常人中，血清t3可降低； 所以t4在诊断甲减上比t3更重要。有“甲亢看t3,甲减看t4”之 说。4、甲亢治疗

6、起效总是伴随t4先下降，有些病人t4下降到正常甚至 低于正常时，t3仍然高于正常，tsh仍然低，所以一般甲亢病人治疗 期间甲功结果变化是ft4先下降，恢复正常甚至低于正常，然后ft3 恢复正常，最后tsh恢复正常。5、关于tsh人、 现在国内外均推荐以血清tsh作为甲状腺功能紊乱的首选筛 查项目，其原因是血清tsh比甲状腺激素更敏感，血中甲状腺激 素的变化，可负反馈地导致血清tsh水平出现指数方次级的显著 改变；而且tsh不和血浆蛋白结合，其它干扰因素也比甲状腺激 素少，更可靠。所以t3、t4正常，tsh降低或升高的结果模式一 般被解释为甲亢和甲减早期，或者被理解为亚临床甲亢和甲减。b、应激状

7、态影响tsh水平。新生儿出生后前三天，因住院和穿 剌采血引起的紧张恐惧、寒冷、运动、其他疾患等所致的应激状 态，可通过大脑皮质等途径导致tsh分泌迅速显著增加。c、取样时间，现倾向于tsh的分泌存在昼夜节律，每日分泌高 峰出现在清晨2-4时，低谷则在下午5-6时，一般在清晨起床 前采血。但新生儿应在分娩时取脐血或出生7天后采血，因新生 儿出生后的前三天，因面对与母体内截然不同的环境，处于高度 应激状态，血中tsh水平急剧升高，约47天后始趋于一较稳定 水平。d、tsh在确定病变部位很有帮助，即可以区分原发性或继发性甲 亢或甲减，但在是否存在甲状腺功能毒症上并无帮助，甲状腺功 能毒症的诊断还是要

8、靠ft3、ft4的测定结果和患者临床表现。e、tsii升高或降低的少见情况。tsii升高的少见情况有二，一个 见于继发性甲减（垂体肿瘤、异源性tsh综合征），另一个见于病 人存在抗甲状腺激素自身抗体或甲状腺激素受体缺陷。另外一些 甲状腺功能紊乱情况可影响tsi1分泌，由于tsi1和促肾上腺皮质 激素（acth）反馈调节上存在一定程度交叉，故原发性肾上腺皮 质功能亢进及使用大剂量糖皮质激素药时，tsh释放减少；而原 发性肾上腺皮质功能低下时tsh水平升高；抑郁症及一些严重疾 患可致tsh分泌减少；使用胺碘酮、锂盐、大剂量碘盐，可使tsh 水平升高。6、关于低t3、低t4综合症a、两者均为非甲状腺

9、疾病，低t3综合症在非甲状腺疾病住院病 人中约占一半，低t4综合症占icu入院的重症病人的30% - 50%,所以均不是少见的综合征。b、低t3及低t4均是非甲状腺疾病预后不良的指标。低t3综合 症病性加重，进一步发展可形成低t4综合征。低t4综合征致死 率高。c、低t3综合征总是伴随着rt3升高。由于某些原因（包括长 期服用乙胺碘咲酮）致t4在末稍组织转化成t3的酶活性受到抑 制，t4转换t3减少，反之转换rt3增多，这种转换异常，有利 于减少重症病人能量代谢，防止消耗，是一种机体生理保护反应。d、低t3综合征的常见原因：年龄：胎儿，新生儿，老人。 营养状态：绝食，营养不良，蛋白质缺乏，糖吸

10、收不良（数周以 上）。全身性疾病：发热，感染，肝硬化，糖尿病，尿毒症，急 性心肌梗死，癌症，妊娠中毒症，神经性厌食。外科手术后， 外伤。药剂：丙基硫氧囉唳，心得安，糖皮质激素，碘造影剂。7、关于自身抗体a、tgab、tmab对甲亢的诊断并无帮助，但其阳性几乎是慢性淋 巴细胞性甲状腺炎诊断成立的必要条件，一般慢性淋巴细胞性甲 状腺炎病人的tgab.tmab的阳性率及浓度均比graves病明显高。b、某些文献认为tgab、tmab结果可判断甲亢疗效和预后，甲亢 病人若测得tgab、tmab阳性且滴度较高，提示抗甲状腺药物治疗 效果不佳，且停药后易复发，若用手术或，311治疗，日后发生甲 状腺功能低

11、下的可能性大.graves病人经治疗后滴度下降提示治 疗有效。c、某些非甲状腺疾病，tgab、tmab有一定阳性率；正常人特别 是女性和老年人，tgab约有2% -10%的阳性率，约有3 %的正 常人血清中可检测到tmab。d、目前的研究认为tpoab是tmab的主要成分，在自身免疫性甲 状腺疾病中，tpoab的阳性率比tgab、tmab高，有取代tgab、tmab 之势，但tpoab目前只能用化学发光法做，收费高，难于推广普 及。e、tsh受体抗体（trab ）至少有四种：甲状腺刺激抗体（tsab ） 或称甲状腺刺激免疫球蛋白（tsi ）。甲状腺刺激阻断抗体（tsbab）或称甲状腺刺激抑制免

12、疫球蛋白（tsii）。甲状腺生 长免疫球蛋白（tgi ）。甲状腺生长抑制免疫球蛋白（tgii ）。tsab 认为是graves病的特异致病因子，作为该病特异性诊断指标。目 前多数学者认为trab. tsab不作为甲亢常规检测项目，只在以下 情况应用：突眼的鉴别诊断；graves病的疗效预测；graves病与 毒性结节性甲状腺肿的鉴别；妊娠graves病患者tsab阳性时， 可能有甲亢的新生儿出生；胫前粘液水肿的病因诊断。8、关于甲状腺球蛋白（tg ）a、甲状腺滤泡上皮细胞受损时会升高，如炎症、腺瘤、滤泡型 腺癌等。b、对上化好的甲状腺腺癌转移灶的诊断及随访很有意义，有转移时tg明显升高，治疗有

13、效时降至正常，如有复发又明显升高。c、 用于甲状腺腺癌与髓样癌的鉴别诊断。 表三分化型甲状腺滤泡型腺癌与甲状腺髓样癌鉴别tgtgabct （降钙素）意义升高正常或升高正常分化型甲状腺滤 泡型腺癌正常正常升高甲状腺髓样癌表四 不同年龄段及妊娠期血清tsh和甲状腺激素参考值tsh甲状腺激素(miu/l )tt4 (nmol/l)tt3 (nmol/l)ft4 (pmo1/l)ft3 (pnmo1 /l)脐血2. 313. 277 1670. 6 2. 013231. 6 3. 21 3天3. 5 20138 3321. 2 4. 021 495. 2 14. 33天 1月1. 799. 115301. 13. 114234. 3 10. 61月1岁0. 9 8. 111181. 73. 512225. 110. 01 13 岁0. 7 - 7. 5681581. 83. 112225. 210. 213 18 岁0. 5 6. 863 1381. 5 2. 812235. 2 8. 6成人0. 4 5. 077 1421. 4 2. 210 235. 4 8. 8妊娠前3月0. 3 -“ 4. 582 1511. 52. 59215. 2 8. 1妊娠后6月0. 5 - 5.