甲状腺疾病再次外科治疗40例临床分析

1、甲状腺疾病再次外科治疗40例临床分析【关键词】甲状腺疾病【摘要】目的研究接受再次外科治疗甲状腺疾病的构成，总结治疗效果。方法冋顾分析 19932004年经我院治疗的350例甲状腺手术病人的临床资料，英中40例复发再次外科治 疗的临床资料进行分析。结杲40例甲状腺疾病再次外科手术治疗病例效果好，术后复发 率低，再次手术的并发症少。结论 再次外科手术以结节性甲状腺肿、甲亢及甲状腺癌为主。 手术方式则视情况而定，专业、细心、解剖清楚，系统的术前准备及术后替代治疗等可降低 术后复发率。关键词甲状腺疾病复发再次外科治疗甲状腺疾病的治疗以手术为主，还有放射性碘及药物治疗。通过规范专业的治疗，常能达到 较满

2、意的效果。但由于实际生活屮的种种原因，首次治疗不当，岀现复发，需再次手术治疗。 甲状腺疾病的再次外科治疗较复杂，难度大，并发症增多。现冋顾分析19922004年经我 院治疗的350例甲状腺疾病外科治疗中，其中40例属于复发再次外科治疗的临床资料，现 报告如下。1临床资料1.1 一般资料 我院19922004年间甲状腺疾病外科治疗350例患者,其中40例属于复发 而再次行外科治疗。分析如下:男9例，女31例（男：女为1 ： 3.4）;年龄1666岁，共随 访35例,随访时间18年。1.2外科治疗后复发的甲状腺疾病构成40例均为术后病理诊断:单纯性甲状腺肿2例（5%）, 结节性甲状腺肿18例（45

3、%）,甲状腺瘤7例（17.5%）,甲亢5例（12.5%）,甲状腺癌8 例（20%）,其中乳头状腺癌6例，滤泡状腺癌2例。复发甲状腺疾病以结节性甲状腺肿较 多，英次为甲状腺癌，再次为甲状腺瘤。1.3再次外科治疗的手术方式对于良性疾病，则以一侧腺叶全切除，或次全切除为主;对于 甲状腺癌，则根据病人肿瘤部位、分类、年龄，主要采用患侧腺体全切，对侧腺体次全切除, 山于病人病情发展及全切除术后并发症较多，较少采用甲状腺全切除术式，其中2例甲状腺 癌行改良性颈淋巴结清打术。1.4麻醉方式 颈从麻醉25例，全麻15例，无局麻，其中颈从麻醉失败厉改为全麻有3例。1.5术后并发症 术后出血1例，喉返神经暂时损伤

4、1例，甲状旁腺暂时损伤1例，甲状腺 功能低下1例，切口感染2例，甲亢危象及死亡均无。1.6病人来源40例再次外科治疗的病人中，其屮第一次手术在木院进行后复发仅10例，另 外30例均在外院手术治疗后复发而转诊木院。其屮2例为第3次手术治疗（结节性甲状腺 肿o2讨论 治疗甲状腺疾病主要依靠手术，另外还有放射性碘及药物治疗，但外科治疗甲状腺疾病仍处 于主导地位，起着不可代替的作川。甲状腺疾病屮良性疾病，如结节性甲状腺艸、甲状腺瘤、 卬亢、桥本病等，其主要手术方式为卬状腺叶切除，次全切除术或结节摘除术均能达到满意 的效果。但山于种种原因，首次外科治疗不当，常有部分患者出现复发，复发时间长短不一, 常需

5、再次外科手术治疗。笔者考虑外科治疗后复发的因素主要是山于手术切除范围边缘不完 全;其次是手术中操作不细致，残留瘤体包膜;甲状腺残留较多，忽略其他小结节;另外还有是 锥状叶的忽略，没有切除锥状叶，最终导致首次外科治疗效杲不够彻底，往往复发，而需再 次外科手术治疗。我院在再次外科治疗的甲状腺疾病，40例中有32例是以上此种情况，属于良性肿物治疗后 复发。良性疾病的再次处理较为简单，效杲亦好，以上32例均行腺体的次全切除（单侧或 双侧），均未出现复发，常能解决复发问题。文献均报道甲状腺疾病再次外科手术的并发率 较首次手术高，主要因索是前次手术造成的粘连使解剖层次不清，解剖较为怵i难;再次，手 术最常

6、见并发症主要令喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下、低钙血症等，其屮喉返神经暂时 损伤发生率为1.5%5.0%,永久性则为2.0%6.0%。;甲状旁腺功能低下暂时为3.0%15%, 永久性则为0.3%5.0%o具体操作:再次手术时，麻醉应充分，应以全麻为主。可选原切口 入路，要求暴露良好，术者在直视下手术，可减少出血点的遗漏;手术操作动作要准确、力 度轻柔;术中操作要仔细，解剖层次要清晰，人多数再次手术病人的解剖层次已不清晰，粘 连较多，不易由间隙分离，且手术操作时渗血都较多，此时手术者更应有耐心，切忌毛躁急 进，大块钳夹组织，则极易损伤神经、气管或卬状旁腺，而且止血不够彻底、牢靠，手术风 险高。尽

7、可能按首次手术时的解剖层次入路，减少瘢痕，小心分离，应用电刀时要谨慎，切 勿在组织上停留过久，造成不必要的损伤，各个层次小心止血，特别是颈前浅静脉、颈前肌 群断端，甲状腺上下动静脉妥善结扎止血，甲状腺断而经缝扎止血，并缝合包膜，不主张电 凝止血，防止血痂脱落再次出血，渗血如较多对喷洒纤维蛋口胶，常能妥善止血。处理峡部 时注意勿损伤气管及环甲膜，不强调解剖喉返神经，甲状腺切除是尽暈保留后被膜，避免人 块缝扎腺体;处理甲状腺背部是紧贴腺休后被膜;尽量保护甲状旁腺，处理下动脉紧贴甲状腺 被膜，不结扎甲状腺下动脉主干;术中放置引流及颈部制动均能有效防止术后出血。同时， 对巨人肿块病人应注意气管塌陷，喉

8、头水肿等因索致术后窒息，另外，在甲亢再次手术时术 前准备亦要完善稳妥，常规服川碘制剂1,术中、术后常规给予激索。虽然甲状腺良 性疾病再次手术难度增大，风险增多，但只要注意以上所提各点，胆大心细，亦能使再次手 术达到满意效果，减少并发症。甲状腺癌的再次手术则是目前甲状腺外科争论的热点。甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma, tmc）指立径1.0cm的甲状腺癌结节。人多术询难以确诊，只是术中偶 然发现或术后病理证实为癌，以乳头状癌为主。baudin等2报道28例tmc中67.3% 病例是术后病理才发现的。对此类癌症sugitani 3等报道，无症状不宜手术，一旦发 现病灶才考

9、虑手术。但另有学者认为应采取积极的手术治疗。我院认为应遵循无瘤原则，対 术后才确诊为tmc病例，无合并转移，并已行患侧腺叶次全或大部分切除者，应仔细检查 手术标木,癌灶周围包膜及血管有无侵犯，如果没有则不必行根治性手术,可定期随访,有 可疑征象才再次手术;如对侧有结节，亦应再次手术切除甲状腺对侧腺叶;如标木切缘有癌浸 润或多发癌灶，应再做甲状腺次全切除，或近全甲状腺次全切除术，如需颈淋巴结淸扫范围 以改良式较好。乂寸甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, ptc）彳亍甲状腺切除或近全 甲状腺切除（残留腺体1.0g）,不是必经的手术方式。全甲状腺切除可造成甲状旁

10、腺功能低 下（9.0%32%）、低钙血症，增加喉返神经损伤发生率，近年主张原发灶甲状腺叶切除加 峡部切除。刘经祖.4 50年外科治疗1173例，患侧叶并峡部切除，对侧腺体出现癌灶 的比率仅1.9%。倘若对侧一旦有癌，再次手术不困难，不影响预后。singh等5比较 手术切除范围中全甲状腺切除，卬状腺次全切除术和卬状腺腺叶切除术这3种术式对预后影 响差异无显著性，放射性碘辅助治疗对术后10年生存率无影响。殷玉林等6认为ptc 合并颈转移并原发癌口 j以切除时应行功能性颈淋巴结淸扫,特别淸除颈后三角区斜方肌下的 淋巴和脂肪组织。同吋，不能盲目施行预防性双侧颈淋巴结清扫。甲状腺癌再次手术适应证主要有:

11、(1)首次手术式选择不定,切除范围不够而造成残留癌或 可疑残癌；(2)甲状腺 癌术后局部复发或颈淋巴结转移；(3)分化型甲状腺癌术后远处转 移，为提高内照射的治疗效果，应将残余的甲状腺全部切除。目前，绝大多数学者认为甲状 腺癌的标准术式是患侧腺叶全切、峡部全切加对侧次全切除7 o术前、术中如能确诊 为甲状腺癌应采用标准术式治疗。如果无术中冰冻切片条件的医院，则建议対甲状腺稍孤立 性结节可行患侧叶全切加对侧次全切除加峡部切除，即使最终病理为甲状腺癌，此范围亦足 够8。甲状腺滤泡状腺癌易血行转移，应用131 i治疗效果好，如合并转移，则应切 除残余甲状腺加淋巴结清扫，行131 i治疗。甲状腺癌再次

12、手术应按照标准根治术的要求 切除，如合并颈部淋巴结转移应行淋巴结清扫术。甲状腺癌再次手术治疗时山于再次手术, 切除范围大，且解剖层次不清，并发症较多，较良性肿物再次切除的并发症较多，主要是喉 返神经损伤和甲状旁腺功能低fo故甲状腺癌再次手术强调包膜解剖技术，它是避免以上损 伤的关键技术，紧贴甲状腺被膜，逐一结扎被膜上血管分支，注意保护甲状旁腺血运。对于 再次手术，孙明举8等认为在卬状腺被膜内结扎甲状腺下动、静脉不易伤及喉返神经。 杨维良9认为术中显露喉返神经，直视下操作能防止损伤喉返神经，且手术彻底。要 求入路应从尚未解剖或粘连较少部位也露喉返神经，经侧方入路沿胸锁乳突肌打开，显露颈 总动脉及

13、甲状腺下极的侧方气管旁组织。右侧喉返神经位于颈动脉后方，左侧稍靠内侧。手 术操作细致、谨慎、小心，熟悉解剖，固然再次手术难度大，但可以尽可能降低术后并发症。3结论综合以上所述，甲状腺疾病再次外科手术治疗有其必要性及难度人、并发症多。外科医生应 提高自身的业务水平，把握原则就可以避免不必要的再次手术，增加病人的痛苦、术后并发 症风险和经济负担。但如果不可避免复发，则牢记手术原则，操作细致、解制清晰、耐心、 谨慎，尽可能减少再次手术的并发症，尽最大能力解除病人的痛苦。参考文献1裘法祖，吴阶平.黄家驷外科学.北京:人民卫牛出版社，1999, 816.2 baudin e, travagli sp,

14、ropaij, et al. microearci noma of the thyoid glaod.cancer, 1998, 83 (3) ：401-402.3 sugitani l yanagisawa a, sliimizu a, et al.clinicopathologic and im-munohistochemical studies of papiclary thyroid microcarcinoml pvestnting with cervine 1 1 ymphadenopathy.world j surg, 1998, 22 (7) :731-737.4刘经祖甲状腺癌的外科治疗冲国实用外科杂志,2004, 24 (10) :579.5 singh b, shuha ar, trivedi h, et al.coexistent hashinotos thyroiditis with thyoido carcinoma:impact on presentation, managements and out coml.surgerg, 1999, 126(6):1070-1077.6殷玉林，徐震纲，唐平章，筹.甲状腺乳头状癌颈部的处理.中华肿瘤杂志，2000, 2