瘢痕子宫再次分娩115例临床分析

1、瘢痕子宫再次分娩115例临床分析【关键词】子宫近年來随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率有所上升，但围产儿死亡率并未明显下降，而 产妇手术死亡率及并发症均明显高于阴道分娩者，而反复剖宫产率增加是剖宫产率增加的一 个原因。首次剖宫产后经阴道分娩（vbac）已成为妇产科学界试图降低剖宫产率的焦点问 题。本文对我院近5年剖宫产后瘢痕子宫再次分娩115例进行冋顾性分析，以探讨如何正确 处理瘢痕子宫再次妊娠分娩的问题。i资料与方法1.1 一般资料 我院自1999年6月2004年6月剖宫产后瘢痕子宫住院分娩115例，占同期 住院分娩总数7562例的1.52%。镰 2440岁，平均为33岁;孕周:v37周15

2、例（13.0%）;37 42周98例（84.7%）;满42周2例（2.3%）;前次剖宫产术后距本次分娩间隔:<2年7例（6.5%） ;24 年 30例（26.1%）；满4年者 78 例（67.4%） ;2 年以上者达 108 例（93.5%）。 前次均为子宫下段横切剖宫产术，术后无切口感染及晚期产后岀血史。经阴道试产（试产组） 32例，均自然临产，并符合以下多数学者认可的条件：（1）前次手术指征已不存在；（2）询 次手术距本次妊娠时间超过2年;（3）本次妊娠无新的剖宫产指征;（4）孕妇愿意试产1 o 未经试产即行剖宫产（剖宫产组）83例。1.2剖宫产主要指征两次剖宫产主要指征比较见表1。

3、其中前次剖宫产相对指征閔例，占 76.5%o 32例阴道试产者前次剖宫产均为相对指征。由表1叮见，瘢痕子宫分娩的病例中有 34例（41.4%）是因单纯瘢痕子宫而行剖宫产的。1.3统计学方法釆用x 2检验及t检验。表1前次剖宫产与再次剖宫产主要指征比较例（略）2结果2.1新牛儿apgar评分与分娩方式经阴道试产32例，22例试产成功，试产成功率为68.8%。 阴道分娩22例屮，自然分娩18例，产钳4例，因产程进展缓慢需催产素加强宫缩8例;试 产失败改剖宫产10例，失败的原因为相对头盆不称、胎儿窘迫。剖宫产组83例，手术指征 为骨盆狭窄、珍贵儿、胎位异常、绝育等，单纯瘢痕子宫34例。新生儿ap-g

4、ar评分:阴道 试产组均810分;剖宫产组810分76例，47分7例（8.4%）,低apgar评分中5例合 并产后岀血。两组均无孕产妇及围产儿死亡。新生儿低apgar评分两组比较差异无显苦性（p>0.05）o2.2出血量及产程 阴道分娩出血量100300ml,平均152ml;再次剖宫产组出血量150 3200ml,平均375ml,其中5例因术中子宫切口撕裂及粘连分离创面出血12003200ml。 再次剖宫产出血量明显多于阴道分娩者，是阴道分娩2.33倍。两组产后出血发生率比较差 异无显著性p>0.05）o两组出血量比较差异有显著性（pvo.05）。阴道分娩者的产程时间最短 3hl0

5、min,最长 10h30min,平均 6h40min。2.3再次剖宫产术中所见子宫瘢痕情况93例剖宫产分娩者中，发现腹腔粘连45例，粘连率 达48.4%,因粘连、瘢痕坚仞致子宫切口撕裂5例，探查无一例子宫瘢痕破裂。2.4住院天 数再次剖宫产者最短6天，最长18天，平均8.7天。阴道分娩者最短3天，最长7天，平 均3.9天。两组比较差异有非常显著性（pvo.ol）。3讨论3.1观念更新消除“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，经115例瘢痕子宫分娩的资料统 计，我们发现，瘢痕子宫的剖宫产率高达80.8%,而剖宫产的指征除了我们以往常见的骨盆、 胎儿、胎盘异常等因素外，“单纯瘢痕子宫”已成为瘢痕子宫剖

6、宫产的首要指征，占41.4%0 这与孕妇和产科医生的心理压力增人有关。郝建玲等对50例无绝对剖宫产指征的瘢痕子宫 孕妇进行了相关因素的调杏，结果发现医生的建议、医院的设施和医疗技术条件以及孕妇是 否接受过相应知识的教育等儿个方面对孕妇分娩影响程度较人2。剖宫产组切口痛、 慢性盆腔痛、贫血、子宫活动受限发牛率明显高于阴道分娩组;有前次剖宫产史的孕妇并发 前置胎盘、胎盘早剥明显高于非瘢痕子宫者的发病率3。通过対瘢痕子宫阴道分娩和 剖宫产并发症分析，认为瘢痕子宫再次妊娠，其阴道分娩者并发症比剖宫产者明显降低，既 减轻患者的手术痛苦和经济负担，乂减轻产科、手术室和麻醉科的工作量，缩短住院吋间， 提高床

7、位周转率。木文资料显示再次剖宫产出血量及平均住院吋间多于阴道分娩者(pvo.05 及pvo.ol),约是阴道分娩的2倍。故应给予每位符合阴道试产条件者试产机会，降低手术 发生率。3.2瘢痕子宫经阴道分娩的可行性剖宫产的指征h益放宽，具体是指相对指征不断扩大， 本文统计首次剖宫产相对指征约占76.6%,而多数妇女再次分娩时这些指征仍然不存在。 另外，随着手术技术及手术护理的改进，抗菌技术日益发展，使子宫切口的愈合情况也有了 明显改善，各种监护仪应川，使许多潜在性高危因索得到及时发现，故阴道试产的安全性较 高。本文93例再次剖宫产时原瘢痕愈合良好，这就给再次妊娠经阴道分娩创造了有利条件。 无论怎样

8、，剖宫产对孕妇來讲均是一种创伤，且不说山此带來的一系列危险及并发症。 近20年來，许多国家，尤其是发达国家都在致力于探索剖宫产术后再次妊娠的分娩途径。 以求遏制急剧上升的剖宫产率，国内外相继报道了阴道试产的成功率。1990年bruce等在 美国11所医院述行5年多的研究，对1686例子宫卜-段横切口剖宫产后再次奸娠妇女进行阴 道试产，成功率68%,子宫破裂仅1.7% 4。国内薛道轩等选择187例有剖宫产史者迓 行阴道试产，成功率81.8%,子宫破裂& 2.7% 5。本文32例选择阴道试产，成功率 68.8%,无子宫破裂。本文再次剖宫产组83例,有相对指征56例(67.0%),其 中34

9、例无 明显剖宫产指征，提示仍有相当一部分有阴道分娩的可能性。3.3再次剖宫产的指征及吋机的选择经阴道分娩虽有许多优点，但需严格掌握试产的条件, 不对存侥幸心理。如上文所述，临床上许多情况下仍是以剖宫产结束分娩，在这里尤其耍提 出的是试产期间若出现临时性的母儿并发症，如胎儿宫内窘迫、产程延长等，应立即行剖宫 产手术。对于再次妊娠仍有剖宫产指征的患者，手术时机的选择，既耍考虑产妇的情况亦应 考虑胎儿的成熟情况。有学者提出，越接近预产期，子宫瘢痕越易破裂6。瘢痕子宫 孕产妇应加强围产期保健，高危门诊定期产前随访观察，若通过多种检查明确胎儿成熟而乂 无明显畸形，此次妊娠有明显剖宫产指征者，应及早手术结

10、束分娩。总之，我们作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方而综合考虑, 认真评估，对于估计可能阴道分娩的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对 阴道分娩的恐惧心理，捉供阴道试产机会，要从意识上废除“一次制宫产，次次剖宫产”旧 观念，保证母儿的共同安全，为母体的健康，最大限度地减少不必要的剖宫产术。总目的是 降低剖宫产率。但需严格掌握试产的条件，对于再次妊娠仍有剖宫产指征的患者，正确选择 手术时机。参考文献1姚则新，孵道轩，张正荣，等剖宫产后再次妊娠1463例临床分析.实用妇科与产科杂志, 1989, 2 (5) :77.2郝建险，邱月.影响瘢痕子宫孕妇阴道分娩因素的调査分析.山西职工医学院学报，2002, 12 (4) :45.3胡娅莉，王志群，等.剖宫产术对母休健康远期影响的研究.中国实用妇科与产科杂志,2003, 19 (7) :429-430.4 bruce l, flamm md, lawrence a, et al.results of a5years multicen-tercollaborative study.obstet