科室医院感染管理小册

1、青医附院科室医院感染管理资料册科室:眷柱外科2012 年填表说明:1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须 按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保 存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医 院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。脊柱外科医院感染管理监控小组成员组 长：陈伯华（科主任）副组长：李桂芝（护士长）监控医师：岳斌监控护士：徐海燕医院感染

2、管理监控小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的 特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低 本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院 感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。u9、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行 环境卫生学监测，做好登记，

3、并上报医院感染管理科。九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控小组工作制度一、院感小组在科主任的领导下开展工作，科主任为第一责任人。二、科主任全面负责本科室医院感染管理工作。护士长协助科主任做好本科室医院感染管理工作。监控医师与监控护士团结协作，具体负责本科室医院感染管理工 作。监控医师、监控护士应将工作开展情况，特别是工作中发现的问 题，及时向科主任、护士长反馈。u!三、院感小组每月开展科室内院感工作自查与科室内院感知识培 训均不少于一次，并做好记录。、把院感小组的自查与培训结果纳入对本科室工作人员的考评中。脊柱外科医院感染管理年度工作、培训计划为提高医院感染管理质量，进

4、一步搞好医院感染管理工作，保障 医疗安全，根据医院感染管理规范、消毒技术规范、医院感染 管理办法和传染病防治法等有关文件和规定，在主管院长的领导下，主要做好以下工作：一、医院感染监测：1. 采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月临 床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病例， 防止医院感染暴发或流行；2. 每月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少 医院感染漏报，逐步使医院感染病历报卡制度化；3. 目标性检测，选择手术部位切口感染监测；4. 消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，每月对重点部门空气、物表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、无菌物品进行消毒效果监测o、抗

5、菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月 调查抗菌药物使用率。三、督促检验科定期公布本科前五位感染细菌普及其耐药菌， 为临床提供依据。四、传染病管理：1.建立、健全医院疫情管理和报告制度;2. 做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全科传染病报卡 的收集、审核、上报等，定期检查，督促疫情管理和报告；3. 每天随时签收疫情报告卡，并在签收的同时审卡填报内容；4. 每月末，查阅全院本月门诊日志，岀入院登记，出院病历， 放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报；5. 认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工 作五、病区环境卫生学及医疗废物督促管理：定期督查医疗废物 分类、收集、运送

6、情况每月查阅医疗废物交接班本，暂存 地消毒登记本，发现漏项及时填补。六、将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。七、感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，医院感染知识培训。主要培训内容：进行分层次1、院感相关知识及个人防护知识；2、医院感染诊断标准、抗生素合理使用知识等；3、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等4、对全科人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴漏防护培训等。科主任：陈伯华医院感染管理制度.规范目录艾滋病职业防护有关医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年）艾滋病防治条例（2006年）预防艾滋病母婴传播工作实施方案（2006年）传染病

7、有关中华人民共和国传染病防治法实施办法（2004年）医疗机构传染病预检分诊管理办法（2005年）医疗废物管理有关医疗废物管理条例（2003年）医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年）医疗废物分类目录（2003年）医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003年）医疗废物管理行政处罚办法（试行）（2004年）供应室有关医院消毒供应中心管理规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（2009年）抗菌药物管理有关抗菌药物临床应用指导原则（2004年）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发20093

8、8号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号生物实验室管理规范病原微生物实验室生物安全管理条例（2004年）医疗机构临床实验室管理办法（2006年）重点科室管理医院手术部（室）管理规范（试行）（2009年）医院洁净手术部建筑技术规范（2002年）新生儿病室建设与管理指南（试行）（2009年）重症医学科建设与管理指南（试行）（2009年）医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年）内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）血液透析有关血液透析器复用操作规范（2005年）血液净化标准操作规程（2010年）医疗机构血液透析室基本标准（试行）（2010年）医

9、疗技术临床应用管理办法（2010年）医院感染管理办法医院感染管理办法（附：医院感染管理办法释义）（2006年）医院感染诊断标准医院感染诊断标准（试行）（2001年）应急事件处置群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）（2007）医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）突发公共卫生事件应急条例（2003年）2009年六个规范医院消毒供应中心管理规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（2009年）医务人员手卫生规范（2009年）医院隔离技术规范（2009年）医院感染监测规范（2009年）其他中华人民共和国职业病防治法（

10、2002年）消毒管理办法（2002年）医疗机构消毒技术规范（2002年）甲型h1n1流感医院感染控制技术指南（2009年）流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）医疗机构手足口病医院感染管理规定（试行）（2009年）卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008 年）卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011年）关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知（2008年）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（2010年）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）（2010年）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）（2010

11、年）医疗机构消毒技术规范（2012年）医院空气净化管理规范（2012年）参会人：脊柱外科医院感染监控小组全体成员记 录：岳斌会议主题：医院感染风险因素 会议内容：陈伯华主任根据近3月内出现的感染病例，分析了医院感 染出现可能的原因，医院感染的原因有多方面，包括患者、医务人员、 医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明等情况。 医务人员着装不规范、手卫生不规范、探视者、陪护者较多、通风、 温度、湿度难以达到、无菌物品及器械污染、无菌技术操作不规范等 都易导致医院感染的发生，尤其是一些高龄75岁、长期卧床、手术、 免疫功能低下、糖尿病、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗 菌药物大量

12、应用的病人。我科病人具有手术创伤大、侵入性操作多、病情危重、卧床时间长、有植入物、术后长期留置尿管的特点，术后病人发生医院感染的 风险较大，常见于切口感染、肺部感染与泌尿系感染。要降低医院感 染的发病率，必须从医院感染的风险因素入手。对此，应该严格规范医务人员着装，进行手卫生培训，控制探视者人数、时间，培训陪护人员，改善病房卫生条件。记录人：岳斌参会人：脊柱外科医院感染监控小组全体成员记 录：岳斌会议主题：无菌原则会议内容：陈伯华主任总结近期医院感染病例，经过上次会议，我科 医院感染病例数有所下降，但仍存在一定的问题，在从事医疗活动时, 一定要坚持无菌原则。无菌原则包括以下几个方面：1 治疗室

13、、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区 存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无 过期。2无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注 明开启时间，消毒液现用现配。3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。4药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开 启24小时内使用，注明开启时间。5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。6进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、 加药、注射等操作时戴口罩。7进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一

14、进行清洗灭菌。9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室 不得自行购入。10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。希望通过本次会议，科室的无菌环境能得到改善，从而进一步降 低医院感染率。记录人：岳斌 参会人：脊柱外科医院感染监控小组全体成员 记 录：岳斌会议主题：抗菌药物的合理应用会议内容：经过上次会议，我科医院感染病例数有所下降，但是还有 抗生素应用不够规范的问题，预防性应用抗生素应用时间过长，种类 过多，比例过高。合理选用抗生素应注意以下几点：1、分析可能致病菌并根据其敏感度选药。2、分析感染疾患的发展规律及其基础病的关系。

15、3、熟悉抗生素的抗菌作用与药理作用特点。4、抗生素的联合应用。(1) 、联合用药适应症吧(2) 、联合用药注意事项5、临床工作时抗菌素的选择建议。在确定必须使用抗生素的前提下，如果wbc总数在11 x 107/118x107/i之间，中性75%85%之间。住院医生可选择下列抗生素中的一项：头砲咲辛、克林霉素、磷霉素、丁胺卡那等。主治医生：除上述药物可选外，还可选择阿洛西林、美洛西林、头鞄囉肪钠、头匏西丁、阿奇霉素等，但只能选上述药物中的一种。如果wbc在18x107/1以上，中性85%,可以使用两种不同类别 的抗生素。联合用药几天后，如果临床症状减轻，wbc总数降至13x107/1, 中性降至

16、80%以下，可停用其中一种抗生素，但同种抗生素使用最长 不超过14天为宜。6、几种特殊生理情况下的抗生素选用：1）、肝功不好的同时又伴有其他部位感染的，建议选用青霉素类和头 胞类抗生素。2）、肾功不好的同时又伴有其他部位感染的，切忌不要选氨基糖昔类 抗生素，建议选用青霉素类和头胞类。3）、孕妇的抗生素选择。怀孕期间绝不能选隆诺酮类，建议选用青霉素类或头鞄类。4）、老年人的抗生素选择。因老年人身体差，特别是老年男性，多有前列腺增生、排尿困难,故不宜选肾毒性较大的氨基糖昔类药物。7、预防性应用抗生素不应超过48小时。记录人：岳斌参会人：脊柱外科医院感染监控小组全体成员 记 录：岳斌会议主题：手卫生

17、会议内容：为改善医疗质量，降低医院感染率，陈伯华主任提出要重 新学习手卫生。手卫生（hand hygiene）:为洗手、卫生手消毒和外 科手消毒的总称。其中洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部 皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。为达到普通洗手卫生的最清洁度，洗手时间最好不要少于20秒 钟。此时间与唱两遍生日歌大致相同，可以以此为标准来计时。卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手 部暂居菌的过程。外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌 的过程。如何选择手卫生产品手卫生产品主要包括皂液与含

18、醇手消毒剂。选择皂液时应考虑对皮肤刺激小、去污能力强、易冲洗、具有抗菌功能（该功能主要是针对皂液免细菌污染）且价格低廉的产品。对含醇手消毒剂应考虑杀 效果好、手感佳、有护肤功能且价格低廉的产品。对酒精过敏的医护 人员建议使用异丙醇手消毒剂。上述产品应采用密封容器盛装，一次性使用，不得反复盛装。若需反复盛装，应对容器进行严格的清洗消o酒精类手消毒剂的优点首先酒精类手消毒剂具有快速、广谱、出色的杀菌活性、无奈药 性的优点。手卫生消毒产品不要求持续作用，且目前酒精类揉搓剂是 唯一能最大限度降低和抑制微生物活性的产品。其次，该方法克服了 要求用水洗手而需要水槽等设备的困难。再次，该方法洗手时间短、 便

19、利、提高了洗手得依从性。最后，该方法节约了成本，每年食用酒 精类手揉搓剂的费用不会超过因医院感染所致经济损失的1%。记录人：岳斌科室医院感染管理培训记录培训日期：2012.1.10记录：岳斌主讲：陈伯华参加者：眷柱外科全体医护人员培训内容：消毒与灭菌消毒与灭菌的方法可分为物理方法和化学方法两大类。常用以下 术语表示物理或化学方法对微生物的杀灭程度：灭菌：指杀灭或去除物体上所有微生物的方法，包括抵抗力极强 的细菌芽胞。消毒：指杀死物体上病原微生物的方法，芽胞或非病原微生物可 能仍存活。用以消毒的药品称为消毒剂。防腐：防止或抑制体外细菌生长繁殖的方法。无菌：指没有活菌的意思。防止细菌进入人体或其他

20、物品的操作 技术，称为无菌操作。一、热力灭菌法的种类及其应用物理消毒灭菌的方法主要有热力法、射线法和过滤法三种。超声 波、干燥、冷冻也能杀菌抑菌。热力灭菌法是利用热能去变性蛋白质或核酸、破坏细胞膜或胞膜来实现杀死微生物。分干热灭菌和湿热灭菌两大类。干热灭菌的方法有：焚烧：适用于废弃物品或动物尸体等；烧灼：适用于实验室的金属器械住聂、剪、接种环等）、玻璃试管口和 瓶口等的灭菌；干烤：在干烤箱内加热至160170°c维持2小时， 可杀灭包括芽胞在内的所有微生物。适用于耐高温的玻璃器皿、瓷器、玻璃注射器等；红外线:常用于碗、筷等食具的灭菌；微波：波长为11000mm的电磁波可穿透玻璃、塑料薄膜与陶瓷等物质，灭 菌效果不可靠，用于非金属器械及食具消毒。湿热灭菌法可在较低的温度下达到与干热法相同的灭菌效果，因 为：湿热中蛋白吸收水分，更易凝固变性；水分子的穿透力比空 气大，更易均匀传递热能；蒸汽有潜热存在，每1克水由气态变成 液态可释放出529卡热能，可迅速