第六节脊柱与四肢检查

1、第六节脊柱与四肢检查脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的 枢纽。由7个颈椎、22个胸椎、5个腰椎、5个紙椎、4个尾椎组成。脊 柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检 查时患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。一、脊柱弯曲度（一）生理性弯曲止常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸, 胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，舐椎则明显向后凸。让患者取站立位或 坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。轻度侧弯时需借助触诊确定，检查方法 是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后 皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊

2、柱有无侧弯。正常人脊 柱无侧弯。除以上方法检查外还应侧面观察脊柱各部形态，了解冇无前后 突出畸形。（二）病理性变形1. 颈椎变形 颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有 无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一 侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。2. 脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸（kyphosis）,也称为驼背，多发牛于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不完全相同，常见病因如下0佝偻病：结核病：(3)强直性脊柱炎脊椎退行性变：(5)其他：3. 脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(lordosis)o多 发生在腰椎

3、部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚 期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骨氐椎(腰骨氐角 &gt；340)、患者骯关节结核及先天性競关节后脱位等所致。4脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸(scoliosis)o 侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧 凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸；并根据侧凸的性状分为姿势性和器质性 两种。姿势性侧凸：姿势性侧凸的原因有：儿童发育期坐、立姿势不良；代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；坐骨神经性侧凸，多 因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施，突 出

4、的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎突向 健侧；脊髓灰质炎后遗症等。(2)器质性侧凸(organic scoliosis)：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不 能使侧凸得到纠正。其病因有先天性脊柱发育不全，肌肉麻痹，营养不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。二、脊柱活动度1. 正常活动度检查脊柱的活动度时，应让患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时, 应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。2. 活动受限 检查脊柱颈段活动度时，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能

5、达以上 范围，否则有疼痛感，严重时岀现僵直三、脊柱压痛与叩击痛1. 压痛 2叩击痛 常用的脊柱叩击方法有两种。直接叩击法：间接叩击法四、脊柱检查的几种特殊试验（一）颈椎特殊试验1. jackson压头试验2.前屈旋颈试验（fenz征）3.颈静脉加压试 验4.旋颈试验（二）腰紙推的特殊试验1. 摇摆试验 2.拾物试验3.直腿抬高试验（lasegue征）4.屈颈试验（linder征）5.股神经牵拉试验第七节神经反射检查脑神经（cranial nerves）共12对,检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。一、嗅神经嗅神经系第1对脑神经。检查前先确定患者

6、是否鼻孔通畅、有无鼻 黏膜病变。然后嘱患者闭冃，依次检查双侧嗅觉。二、视神经 视神经 系第2对脑神经。检查包括视力、视野检查和眼底检查三、动眼、滑车、展神经动眼神经、滑车神经、展神经 分别为第3、4、6对脑神经，共同 支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。检查时需注意眼裂外观、 眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等四、三叉神经三叉神经 系第5对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于面 部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颖肌和翼状内外 肌。1. 面部感觉2.角膜反射3.运动功能五、面神经面神经系第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味觉 功能。1. 运动功能 检

7、查血部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇 沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹 哨动作。2. 味觉检查 嘱患者伸舌，将少量不同味感的物质（食糖、食盐、醋 或奎宇溶液）以棉签涂于一侧舌面测试味觉，患者不能讲话、缩舌和吞咽, 用手指指岀事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个字之一。六、位听神经位听神经系第8对脑神经，包括前庭及耳蜗两种感觉神经。1.听力检查：为测定耳蜗神经的功能。2. 前庭功能检查 询问患者有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性 眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能 障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。七、舌咽、迷走神经舌咽神经、迷走

8、神经系第9、第10对脑神经，两者在解剖与功能上 关系密切，常同时受损。1. 运动检查时注意患者有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛 咳、有无吞咽困难。2咽反射 用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收 缩和舌后缩。3. 感觉 可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1 / 3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。八、副神经副神经：系第对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时注意 肌肉冇无萎缩，嘱患者作耸肩及转头运动吋，检查者给予一定的阻力，比 较两侧肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸 锁乳突肌及斜方肌萎缩。九、舌下神经舌下神经：系第12对脑神

9、经。检查时嘱患者伸舌，注意观察有无伸 舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧, 双侧麻痹者则不能伸舌。一、肌力 肌力：是指肌肉运动时的最人收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作, 检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比 较。肌力的记录采用05级的六级分级法。0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离 床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但不完全。5级正常肌力。二、肌张力肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其 实质是一种牵

10、张反射，检查时嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬 度以及伸屈英肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。1. 肌张力增高 可表现为：痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起 始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象；铅 管样强直：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力 增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。2. 肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩 大，见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病 变和肌源性病变等。三、不自主运动 不自主运动：是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生 的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损

11、害的表现。1. 震颤：2.舞蹈样运动：3.手足徐动：四、共济运动机休任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运 动。这种协调主耍靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制 姿势；也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、 身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。这些部位的 任何损伤均可出现共济失调1.指鼻试验2.跟膝胫试验3.其他 快速轮替动作 闭目难 立征感觉功能检查一、浅感觉检查1. 痛觉：用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问患者是否疼痛。 为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比 较。注意两侧对称比较，同吋记录痛感障

12、碍类型（正常、过敏、减退或消失） 与范i韦i。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2. 触觉：用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障碍 见于脊髓丘脑前束和后索病损。3. 温度觉 用盛有热水（4050°c）或冷水（510°c）的玻璃试管交替接 触患者皮肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。二、深感觉检查1.运动觉 检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。2. 位置觉 检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。3. 震动觉(vibratio

13、n sense)用震动着的音叉(128hz)柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、挠尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉， 判断两侧有无差别，障碍见于后索病损。三、复合感觉检查复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。1.皮肤定位觉2.两点辨别觉3.实体觉4.体表图形觉神经反射检查一、浅反射浅反射系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。1.角膜反射2.腹壁反射：3.提睾反射：4跖反射：5.肛门 反射：二、深反射反射强度通常分为以下几级：0：反射消失1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱2 + ：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射3 + ：反射增强，可为止常或病理状况4+：反射亢进并伴

14、有阵挛，为病理状况1.肱二头肌反射：患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快 速屈曲。反射中枢为颈髓56节。2. 肱三头肌反射：患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住 英前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收 缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓67节。3. 橈骨膜反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住 其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩扌尧骨茎突，可引起肱橈肌 收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓56节。4. 膝反射：坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧 位检查则

15、患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120。,用右 手持叩诊锤叩击膝盖離骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。5跟腱反射：患者仰卧，競及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检 查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩, 足向跖面屈曲。反射中枢为舐髓12节。6.阵挛：在锥体束以上病变，深反射亢进吋，用力使相关肌肉处于 持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种：踝阵挛離阵挛三、病理反射1. babirlski征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘, 由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展 开2. oppenheim征 检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向 下滑压，阳性表现同babinski征3. gordon征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 babinski 征以上3种体征临床意义相同，其中babinski征是最典型的病理反射。四、脑膜刺激征脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅 压增高等。1. 颈强直 患者