耳鼻咽喉部检查手术方式及风险知情同意书

1、耳鼻咽喉部检查手术方式及风险知情同意书鼻部检杳（手术）方式及风险知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和检查（治疗）方案本人因等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我 的身体进行了全面检查.并做了必耍的辅助检查，涉及我健康问题的和关科室的专家也进 行了会诊。经治医师告诉我，目前対我的病症初步考虑为：口为了进一步明确诊断或者 排除其他情况，口为了治疗疾病医师已经将冃前比较好的检查（治疗）方法向我作了介 绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑对以接受以下的检杳（手术）治疗方案：二、拟施检查（手术）方案对能发生的并发症在我明确表示接受该检查

2、方案z前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术 屮、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，木人对医师的告知的内容已经清楚并 理解，但检查（手术）屮和检查（手术）后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1. 麻醉并发症，严巫者对致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。2. 检查（手术）中、检查（手术）后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休 克，危及生命。3. 术中因解剖位置及关系变异变更手术。4. 术屮损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硕脑膜损伤（致硕脑膜出血、脑 脊液耳漏、颅内感染）。5. 颅内并发症：脑水肿、脑积水、颅神经麻痹、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意 外。6.

3、 伤口并发症：岀血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、痿管及窦道形成；并发 眶内蜂'窝组织炎、鼻中隔脓肿。7. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等。8. 心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。9. 嗅觉障碍。10. 继发性萎缩性鼻炎。11. 鼻梁塌陷。12. 视觉障碍、复视、眼球移位。13. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。14. 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。15. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。16. 诱发原有疾病恶发。17. 术后病理报告与术屮快速病理检杳结果不符。18. 再次检查/手术。19. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。

4、20. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。21. 检查仍有误诊、漏诊的可能。22. 除上述情况外，木例检查/手术尚冇可能发生的其他并发症或者需耍捉请患者及家 属特别注意的其他事项，如：医师向我交待的检查/手术风险包括以上项（填写以上列出的已经向患者交待的并 发症编号）o这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重 的还可能危及生命。三、检查/手术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并 且在手术中可能会发工预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时， 从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置

5、，尤其是发生紧急、危险情况时，木人 口同意口不同意 授权医师可以即时处置。四、授权特定页师实施检查/手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述 手术方案。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选 择的内容是医师向我告知时的真实内容。五、免责同意上述问题一旦发生，木人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力 救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳i切费用。由该检 查引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。最后本人明确表示口同意口不同意做此检查/手术。总者签名（实施保护性

6、医疗措施或者患者无法履行知情同意权是，可以空缺，但医师应 注明）：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签 名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年 月曰告知医师签乞：年 月口耳部检查（手术）方式及风险知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和检查（治疗）方案本人因等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我 的身体进行了全面检杳.并做了必耍的辅助检杳，涉及我健康问题的相关科室的专家也进 行了会诊。经治医师告诉我，目前対我的病症初步考虑为：口为了进一步明确诊断或者 排除其他情况，口为了治疗疾病医

7、师已经将冃前比较好的检查（治疗）方法向我作了介 绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：二、拟施检查（手术）方案可能发生的并发症在我明确表示接受该检查方案z前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术 中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容己经清楚并 理解，但检査（手术）中和检查（手术）后可能发生的童外情况和并发症包括但不限于：1. 麻醉并发症，严重考可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。2. 检杳（手术）屮、检杳（手术）后大出血，严重考可致休克，危及生命。3. 术中因解剖位置及关系变界变更手术。4. 术屮损伤神经、血

8、管及邻近器官，如面部神经损伤（致面瘫）、鼓膜损伤、颗颌关 节损伤、颈静脉球损伤、迷路损伤（致迷路痿）、内耳损伤（致感音神经性耳聋、耳 鸣）、侧痿损伤、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、耳内脑一脑膜膨出、颅内感 染）、损伤听神经、脑干损伤。5. 颅内并发症：脑水肿、脑积水、颅神经麻痹、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意 外。6. 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、痿管及窦道形成。7. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等。8. 心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。9. 鼓膜再穿孔、愈合不良。10. 继发性胆脂瘤，胆脂瘤复发。11. 重建的听骨链中

9、断或粘连。12. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。13. 血栓性静脉炎，以致师栓塞、脑栓塞。14. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。15. 诱发原有疾病恶发。16. 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符。17. 再次检查/手术。18. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。19. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。20. 检查仍有误诊、漏诊的对能。21. 除上述悄况外，本例检查/手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家 属特别注意的其他事项，如：医师向我交待的检査/ （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症 叮以导致木人身体器官严重功能障碍，其至留下

10、终身残疾，严重的还叮能危及生命。三、检查/手术中紧急情况处置授权木人明门除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均河可能岀现的具他危险，并 且在手术屮可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料z外的情况时， 从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人 口同意口不同意授权医师可以即时处置。四、授权特定页师实施检查/手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲h选择的他可以信赖的助手为我实施上述 手术方案。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选 择的内容是医师向我告知时的真实内容。五、免责同意上述问题一旦发生，

11、本人理解这是医学上难以避免的并发症，和信医护人员将竭尽全力 救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检 杳引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径來主张权利。最后本人明确表示口同意口不同意做此检查/手术。患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权是，可以空缺，但医师应 注明）：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签 名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年 月口告知医师签乞：年 月口咽部检杳（手术）方式及风险知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和检查（治疗）方案本

12、人因等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我 的身体进行了全面检杳.并做了必耍的辅助检杳，涉及我健康问题的相关科室的专家也进 行了会诊。经治医师告诉我，目前対我的病症初步考虑为：口为了进一步明确诊断或者 排除其他情况，口为了治疗疾病医师已经将冃前比较好的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检杳（手术）治疗方 案：二、拟施检査（手术）方案可能发生的并发症在我明确表示接受该检查方案之前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术 中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人対医师的告知的内容已经淸楚并 理解，但检查

13、（手术）中和检查（手术）后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。2. 检查（手术）中、检查（手术）后大岀血，严重者可致休克，危及生命。3. 术中因解剖位置及关系变异变更手术。4. 术中损伤神经、血管及邻近器官，如腭舌弓、腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽 口等。5. 颅神经损伤。6. 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、痿管及窦道形成。7. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等。8. 心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。9. 颅内并发症（颅神经麻痹、脑膜炎、脑脓肿、气脑）及脑血管意

14、外。10. 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡。11. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。12. 血栓性静脉炎，以致肺栓寒、脑栓塞。13. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。14. 诱发原有疾病恶发。15. 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符。16. 再次检查/手术。17. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。18. 检查后仍冇可能不能明确诊断或者排除冇关情况。19. 检查仍有误诊、漏诊的可能。20. 除上述情况外，本例检查/手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家 属特别注意的其他事项，女口：医师向我交待的检查/ （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症 可

15、以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。三、检查/手术中紧急情况处置授权本人明门除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并 且在手术中可能会发工预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时， 从考虑本人利益角度出发，按照页学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，木人 口同意口不同意 授权医师可以即时处置。卩l|、授权特泄医师实施检查/手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述 手术方案。该格式文木系医院捉供，冇关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选 择的内容是医师向我告

16、知时的真实内容。五、免责同意上述问题一旦发生，木人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力 救治，木人对此冇充分的思、想准备，并积极配合医牛治疗，按规左缴纳一切费用。由该检 査引发的上述情况，木人放弃通过行政、司法等途径來主张权利。最后本人明确表示口同意口不同意 做此检査/手术。患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权是，可以空缺，但医师应 注明）：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签 名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年 月曰告知医师签名:年 月曰喉部检杳（手术）方式及风险知情同意书住院号/门诊号患者姓名

17、性别年龄科室床号一、病情、诊断和检查（治疗）方案本人凶等不适症状入该医院治疗。入院后，经治页师对我的病史进行了详细询问，对我 的身体进行了全面检杳.并做了必耍的辅助检杳，涉及我健康问题的相关科室的专家也进 行了会诊。经治医师告诉我，h前对我的病症初步考虑为：口为了进一步明确诊断或者排除其他情况，口为了治疗疾病医师u经将目前比较好的 检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受 以下的检查（手术）治疗方案：二、拟施检查（手术）方案对能发生的并发症在我明确表示接受该检查方案之前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术 中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交

18、待，本人对医师的告知的内容已经清超并 理解，但检查（手术）屮和检查（于术）后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。2. 检查（手术）中、检查（手术）后大出血，严重者可致休克，危及生命。3. 术中因解剖位置及关系变杲变更手术。4. 术中损伤神经、血管及邻近器官，如声带损伤（致声音嘶哑）、食管损伤、迷走神 经损伤、颈动脉破裂。5. 气管套管脱出、拔管困难。6. 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、食管气管痿管、咽痿及 其他痿管及窦道形成。7. 皮下气肿、纵隔气肿。8. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、

19、胸腔积液等。9心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。10. 喉、气管瘢痕狭窄（致呼吸困难）、下咽狭窄（致吞咽困难）、声门狭窄（影响发 首）o11. 环杓关节脱位。12. 误咽、呛咳，严重的发生窣息乃至死亡。13. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。14. 脑并发症：脑血管意外，癫痫。15. 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。16. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。17. 诱发原有疾病恶发。1&术后病理报告与术屮快速病理检杳结果不符。19. 再次检查/手术。20. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。21. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。22. 检查仍有误诊、漏诊的可能。23. 除上述情况外，木例检查/手术尚冇可能发生的