胃食管反流病的有效治疗

1、加强和维持胃食管反流病的有效治疗胃仪管反流病（gastroesophageal reflux dis-ease, gerd）是山于防御因子减弱，导致攻击因子作用 占主导地位的上胃肠道动力性疾病。bt前对gerd的治疗，主要是通过改变生活方式和采用跖物或 手术治疗，以减少或抵抗攻击因子的损伤作用，促进上胃肠道动力，从而减少反流。新药的开发己给 人多数gerd患者的治疗带來了机会，烧心、胸骨后疼痛等症状得以戏剧性地缓解，但少数患者的 治疗效果仍不尽如人意，其原因可能是选用的药物力度或种类欠佳，未能针对疾病的病理生理，或未 能有效地恢复其病理生理;有些患者用跖时有效，但停跖后症状乂复发。实际上，这关

2、系到维持用费 的治疗对策。就疾病本身而言，gerd屈丁上胃肠道动力性疾病，由于防御因子减弱，引起胃食管反流或十 二指肠胃食管反流，反流物错位至食管内，造成食管粘膜损伤u。因此，gerd既与酸相关，又与反 流物内的具他有害物质相关。fi前，监测反流内容物的方法有监测食管内h |和胆红索两类2,分 别反映胃酸的目食管反流和胆汁的十二指肠胃食管反流。食管内监测到过多的胆汁反流止表明gerd 是由上胃肠道动力异常所致。因而，在杭反流治疗方而，增进动力、恢复动力功能以有效减少十二指 肠胃食管反流较之单纯对杭攻击因子是更胜一筹的治疗措施。临床验证表明，促动力剂酋沙必利和 h:受体阻滞剂治疗反流性食管炎的疗

3、效相似。对重度反流性食管炎，单用促动力剂尚不能完全抵杭大 量反流物内有害物质的刺激和攻击作用，还需积极消除攻击因子的损伤作用。应用超声内镜技术的研 究结果农叨，严重的反流性食管炎如不能及时治愈，可能会引起食管粘膜和食管壁纤维化，进一步减 弱食管动力功能，从而加重反流。因此，在治疗gerd,尤其是严重的反流性食管炎吋，宜及时给予 足量的抗反流治疗，选用质子泵抑制剂（ppt）或联合促动力剂治疗，多数患者可有效治愈。有些gerd患者即使接受力度很大的治疗，疗效仍然不佳。如木期孙晓红等报道，4%的gerd 患者即使接受ppi联合促动力剂治疗依然无效。分析具原因可能有以f儿个方面:患者未能很好地 改变生

4、活方式，如仍饱餐、进高脂饮食等;药物剂量不足或服药时间不合理;存在叽显的胆汁和胃 酸双重反流;药物在体内的药代动力学尚未达到有效血药浓度;患者的用药依从性较差;存在心 理因索的作用等。在治疗时，务必对上述i大i素加以注意。本期张峻等报道，髙达41%的gerd患者 存在双重反流,且合并较重的反流性食管炎。因此,对那些治疗难度较人的患者，除给予ppi外,宜 同时联合使用铝碳酸镁（商品名:达喜）和促动力剂，可望达到缓解症状、治愈反流性食管炎的冃的。gerd患者在停药后可能出现病情复发，而坚持杭反流维持治疗能减低其复发率。但长期用药 可产生毒副作用，也会影响药物的敏感性。一个合理的维持治疗方案，应既能

5、有效缓解症状、戏副作 用轻微，又要考虑到药物的经济学意义。而如何对gerd患者制定一个合理的维持治疗方案，止是 人们一直探索的问题。木期孙晓红等报道，50%以上的患者可间断维持治疗，且进一步的分析表明， 患者不伴或只伴有轻度反流性食管炎时，放有可能在经过积极治疗后，进行间断维持治疗。而那些较 重度的反流性食管炎患者常有下食管括约肌压力（lesp）低下，尤其是伴有食管裂孔病的患者，停药后 症状极易复发。因此，对需要长期用药维持治疗的gerd患者，尚需探索更理想的治疗方案。h前, 国际上推荐杭反流手术和对伴有大食管裂孔病者行修补术3。已有在腹腔镜下行修补术的报道，但 其远期疗效尚有待证实。由于ge

6、rd治疗的长期性，尚需探索更为有效的治疗方案，尤具应从gerd的发病机制角度进 行研究，从而使可能发生上胃肠道动力障碍的机制及山此带來的攻击因子刺激和损伤作用得以控制。反流性食管病/反流性食管炎诊断及治疗方案（试行）全国反流性食管病/反流性食管炎研讨会制定，1999年8月25 口在烟台通过中华医学会消化内镜学会胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产牛症状或并发症时，称为胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease, gerd）。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（reflux esophagitis, re）o消化内镜检杏是re的主耍诊断方法。广义

7、的gerd包扌舌孜管粘膜有破损或无破损, 因此，可分为内镜阳性gerd和内镜阴性gerd。内镜检查发现食管粘膜有破损者为re。re的诊断标准有典型的gerd症状，女ii明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等，无报警症状者需具备下列re的证据。1. re的内镜诊断与分级（见表1）表1 re的内镜诊断与分分级内镜卜-表现积分0正常（可有组织学改变）0i呈点状或条状发红、糜烂，无融合现象1ii有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性2ill病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡32. re的基木病理改变：食管鳞状上皮增生，包扌舌基底细胞增生超过3层和上皮延伸：粘膜固有层乳头向表面延伸， 达上皮层厚度的2/3,

8、浅层毛细血管扩张、充血和（或）出血；上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸 润；粘膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化；齿状线re可有鳞状 上皮细胞假上皮瘤性增生或纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊 为癌或肉瘤。病变分级轻度中度重度鳞状上皮增生+ + +粘膜固有层乳头延伸+ + +上皮细胞层内炎症细胞浸润+ + + 粘膜糜烂一 + 溃疡形成一一+barrett食管改变一一+/3. gerd的动力诊断依据：根据24h食管ph监测的有关参数测算酸反流计分，>15分为阳性。1550分为轻度gerd, 51 100分为中度gerd, >100分为

9、重度gerd。碱反流可用24h月i!汁监测仪（bilitcc-2000）测定。质子泵抑制剂（ppi）试验：使用奥美拉哩（商品名：洛赛克）20 mg bid,共7天，如患者症状 消失或显著好转，提示为明显的酸和关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，应考虑re的诊断。gerd及re的临床分级以食管粘膜的内镜下表现作为判断re级别的依据。内镜下食管粘膜0级为正常，【级为 轻度re, 11级为屮度re, iii级为重度re；具屮()i级为轻度gerdogerd及re的治疗gerd仪re的治疗1. 治疗fl的：减轻或消除症状；防治并发症；预防复发。2. 一般治疗：嘱患者抬高床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食。3. 约物治疗：ppi 口服：如奥美拉i® 20mg bid,疗程8周，维持量每日1020mg,至少6个 月；h2受体阻制剂(h2ra)：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促动力药：西沙必利10mg (id或qd,并维持治疗。根据临床分级，轻度gerd及re可单独选用ppi、促动力药或h2ra；屮度gerd及re 宜采用ppi或h2ra和促动力药联用；重度gerd及re宜加大ppi 口服剂量，或ppi与促动力药联 用。4. 外科治疗：内科正规治疗无效或有并发症者可考虑外科手术治疗。5. 疗效分级：按内镜复杳的积分判断疗效，内镜积分为0分者为