胫骨上端截骨外固定架治疗骨关节炎性膝内翻

1、胫骨上端截骨外固定架治疗骨关节炎性膝内翻作者：马文可，陈相奇，郭春，刘霁宁【摘要】目的分析胫骨上端截骨术结合外固定架固定治疗膝骨关节炎并膝内翻 的疗效。方法1996年1月至2006年12月，我科对10例（12膝）膝关节骨关节 炎并膝内翻患者，采用胫骨上端截骨外固定架固定治疗，观察内翻矫正角度、症 状及x线的变化。结果10例患者均获得随访，随访时间3个月5年6个月， 平均随访时间为19个月，优良率为83.3%。结论胫骨上端截骨术结合外固定架 固定治疗膝骨关节炎并膝内翻，具有手术创伤小、操作简便、费用低、疗效确切 的特点。【关键词】膝关节；骨关节炎：手术1临床资料1. 1 一般资料10例中，男3例

2、，女7例；年龄51-65岁,平均54岁。 单侧膝8例，双侧膝2例。1. 2术前临床评估参考heerigou 1 的方法进行评估。1.2.1疼痛程度膝骨关节炎并膝内翻的疼痛主要是胫股关节内侧疼痛，i 度：无痛；ii度：轻微疼痛，疼痛与天气有关或持续行走大于1000 m时出现；iii 度：中度疼痛，连续行走小于1000 m时即出现疼痛；iv度：重度疼痛，不活动时 也会疼痛，需常用止痛药。本组12膝中，4膝为iii度，8膝为iv度。1. 2. 2连续行走距离a级小于200 m, b级小于500 m, c级小于1000 m, d 级小于2000 m, e级小于2000 m0本组a级6膝，b级4膝，c级

3、2膝1.2. 3记录膝关节活动度伸直0。10膝，过伸5。10。2膝，屈曲90。130° ,平均 113°。1.2.4膝关节稳定性内、外翻试验确定膝关节是否失稳，伸直位时内外翻总 数大于5。，屈曲20。时内外翻总数大于10。为不稳定。本组2膝不稳定。1.2.5测量下肢力线中立位时用一皮尺连接骼前上棘与第2足趾测量離骨 中心距此线的垂直距离，正常膝关节其離骨中心位于此连线上。12膝的離骨中心 均位于此连线外6 11 cm,平均8 cm01.2.6x线评估了解内外侧关节间隙的大小，胫骨轴线与股骨轴线外侧的夹 角（即胫股角），参考值为2：男性171。179。，女性170。术前最大1

4、86。, 最小175° ,平均183°。1.3手术指证及手术禁忌手术指证:a）严重疼痛，以胫股关节内侧疼痛为主, 服药无效或效果不佳，已出现膝内翻畸形；b）膝活动受限；c）日常生活受影响。 手术禁忌：a）合并有严重的心、肝、肾等疾病者；b）严重肥胖者；c）膝关节严重 不稳定；d）有严重的骨质疏松症；e）下肢肌力不足iv级。1.4截骨角度设计术前认真分析x线片及笔者所介绍的下肢力线简便测量 方法来设计截骨的角度，适度外翻可获得较好的近、远期疗效3。一般矫正后 胫股角在175。-170° ,即膝有5。10。的外翻角。术前可用一白纸印在x线 片上，临摹出x线图像，在纸上

5、设计楔形截骨的大小及角度，并剪去相应应截骨 大小的纸片，将纸片的两断面对合拼好，可较直观地反映截骨后下肢力线的矫正 情况，所剪下的纸片也就是术中所截下骨块的冠状面。1.5器材准备a）准备1个t型单侧多功能外固定架及相应的松质骨螺钉和密 质骨螺钉数枚；b）外支架相配套的器械；c）截骨用的宽骨刀或摆锯；d）无菌皮尺 或胶线1条；e）其他常规器械。2手术方法2.1截断腓骨取小腿中上段外侧切口，于腓骨中上段斜行截断，位置不应过 高，以免损伤腓总神经。2.2胫骨上端楔形截骨 取小腿上段胫骨皤偏外侧略呈弧形的切口，直达骨膜 切开并作少许剥离，于胫骨结节下缘按术前设计截骨。注意勿伤及周围血管和神 经。试行将

6、断端对合后，检查内翻纠正情况，可用皮尺测量下肢力线，若有膝屈 伸受限，截骨时作相应修整以尽量改善屈伸功能。 2.3固定在截骨前先在胫 骨平台关节面与胫骨结节之间，胫骨的内侧面使用外支架模具横形拧入两枚松质 骨钉，截骨后试行断端对合，所截下的骨块可植于断端内侧间隙。检查内翻矫正 良好后，于远断端胫骨内侧面纵形拧入两颗密质骨钉，安置外支架，拧紧支架各 关节（见图1）。3术后处理注意观察小腿的血循环，注意钉眼点滴酒精等护理，防止感染。术后次日即 可进行肌肉收缩作静态功能锻炼，可利于消肿和预防下肢静脉血栓。1周后进行 不负重功能锻炼，4周后可逐渐负重，68周可完全负重，810周左右根据骨 愈合情况可去

7、除支架。图1胫骨上端截骨支架固定治疗oa膝内翻术后x线片（略）4结果术后切口均i期愈合，截骨处无延迟愈合和不愈合，钉道无感染。10例（12 膝）均获得随访，随访时间3个月5年6个月，平均19个月。参考窦宝信4 评价标准，本组优6膝，良4膝，可2膝，优良率为83.3%。5讨论55岁以上中老年人骨关节炎发病率为44% -70%,其中10%表现出各种功 能障碍。骨关节炎多发生在膝、髄、腰椎等部位，以膝关节发生率最高。在正常 情况下重力传至膝关节，其60%分布于内侧，40%分布于外侧，但当膝内翻时， 更多的压力传至内侧，从而加速内侧软骨的磨损、破坏，而外侧受力少则可发生 骨萎缩（见图2）。胫骨上端截骨

8、术通过纠正力线，将内侧过度负荷转移至外侧面, 有效降低内侧软骨压力，从而减少其磨损，促进修复再造，延缓膝关节退变的进 程5。同时截骨使骨内压降低，血循环改善，也可减轻疼痛6。图2 oa患者膝内翻时，更多的压力传至内侧，加速内侧软骨磨损，外侧发 生骨萎缩（略）虽然研究人员通过随访调查和生物力学研究，已经充分认识到合理的胫股角 的重要性，胫股角度大小受到众多因素的影响，因此最佳胫股角的讨论仍持续存 在，所制定的范围各不相同，但有一点达成共识，即认为将胫股角矫正至外翻 5° 14°时最为有效7。固定的方法有普通钢板内固定、“u”形钉内固定加石膏外固定、giebel槽式 钢板内固定

9、8及外支架固定。外支架固定的优点：a）方法简便，易于操作，手 术剥离少损伤小，无二次手术取内固定；b）固定可靠，调整角度方便，即使在术 后早期，若发现矫正力线欠佳，也可在局麻下作适当调整；0无需石膏外固定， 螺钉置于胫骨内侧面，无肌肉经过螺钉，对术后早期进行功能锻练无影响；d）疗 效可靠，费用低，无需复杂的设备和手术操作，就这一点而言，更易于在基层医 院开展。膝骨关节炎的发病过程与肌肉的生物力学异常是密切相关的，任何可以引起 肌肉软弱的因素都可能减弱关节应力的主动保护机制，进而促进骨关节炎的发展。 目前许多研究证明，膝骨关节炎患者存在肌肉功能障碍，并且以肌力训练为主做 运动疗法治疗膝骨关节炎具

10、有良好的效果9。术后的功能锻练应尽早开始，静 态肌肉收缩到动态功能锻炼，主动运动和被动运动相结合。术后早期不必强调完 全不负重，关节软骨的营养来自关节腔内的滑液，关节正常活动时在关节软骨未 承受压应力处，滑液被吸入软骨内，经过新陈代谢后废物从承受压应力处的软骨 中排出致关节腔，如此循环不息，称为自家施压液体静力滑润作用。术后的适当 负重对软骨的营养及截骨断端的愈合都具有促进作用。对于肥胖或有骨质疏松的患者进行减肥或骨质疏松的相关治疗是有必要的， 因为肥胖和严重的骨质疏松可致畸形复发。felson报道，体重在10年内虽只减 轻5 kg,也能减少膝骨关节炎的危险因素达50% 10。截骨术后若症状无

11、改善或加重，可改行人工关节置换术。【参考文献】1 heerigou p, medeviel le d, debeyre j, et al proximal tibial os teomy for osteoarthritis with varus deformity: a ten to thirteen year foilow up study jj bone joint surg (am), 1987, 69 (3): 332354.2 冯传汉，孙德青，吕厚山，等骨科诊查手册m 第1版北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992： 251252.3 张光钳，曹永廉，李子荣胫骨高位截骨术的远期疗效j 中华骨科杂志，1997, 17 仃 2)： 737739.4 窦宝信，付旭，王金城，等胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎j中华骨科杂志,1989, 9 (16): 417419.5 蒋雀，沈澈，顾断丰，等.koshino胫骨高位截骨结合外固定支架治疗 膝内侧離股型骨关节炎j中国矫形外科杂志，2005, 13 (23): 1766.6 王亦进，郭新全，管春和，等膝关节骨关节炎合并膝内翻、胫骨高位 截骨的治疗j 中华骨科杂志,2000, 20 (2): 94.7 胡承方，罗从凤胫骨近端力学指标与膝关节手术j国外医学骨科学