产科肺栓塞的识别和处理ppt课件

1、1孕产妇肺栓塞的早期识别和处理孕产妇肺栓塞的早期识别和处理;.2发生概况发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.010.010.040.04；是同龄非妊娠妇女的；是同龄非妊娠妇女的5 5倍，产倍，产后后2 2个月之内发生率高于产前个月之内发生率高于产前2 23 3倍；倍；国内调查了国内调查了96219621例孕妇，发生率例孕妇，发生率0.003%,(?)0.003%,(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死的有孕产妇因肺栓塞造成猝死的有3434发生在发生在1 1 h h内，内，3939在在2424h h内，内，2727在在3 35 5 d d内。内。3妊娠合并肺栓塞的高危因

2、素妊娠合并肺栓塞的高危因素 高凝状态高凝状态静脉淤滞静脉淤滞血管损伤血管损伤经典的三联好发因素经典的三联好发因素4 高危因素高危因素年龄大于年龄大于3535岁；岁；长期卧床孕妇长期卧床孕妇 ；体重增长过多孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于产次大于3 3次；次；手术产；手术产；( (急诊剖宫产大于择期急诊剖宫产大于择期) )出血，感染；出血，感染；Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1

3、999;94(5):7305国内刘宝瑛等调查了国内刘宝瑛等调查了1818所医院的孕产妇共所医院的孕产妇共9365193651例，例，DVT49DVT49例，其中例，其中PE3PE3例例; ;DVTDVT发病率发病率为为0.0520.052；PEPE发病率为发病率为0 0003003；围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。6临床表现临床表现猝死型；猝死型；急性肺

4、心病型；急性肺心病型；肺梗塞型；肺梗塞型；不可解释的呼吸困难；不可解释的呼吸困难；7主要症状主要症状突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占9090；与体位变化有关与体位变化有关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70708080；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，5050；惊恐和频死感，晕厥：惊恐和频死感，晕厥： 20203030；其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等8主要体征主要体征F 呼吸加快，心率增加：次数大于呼吸加快，心率增加：次数大于100100次次min

5、min。F 紫绀：约紫绀：约2020病例伴有紫绀。病例伴有紫绀。F 周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。F 急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约2020患者有这些体征。患者有这些体征。F 患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。9诊断诊断 常见症状：无特异性；常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；突发原因不明的呼吸困难；9090胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；不明原因的心肺功

6、能减退； 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作的特急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号征，急救的关键信号误诊、漏诊率高；误诊、漏诊率高；死亡率高死亡率高10虽然肺栓塞没有典型的症状，但是虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14142424的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约1515，2/32/3患者死于发病的患者死于发病的3030分钟之内。分钟之内。Deep venous thrombosis and pulmonary e

7、mbolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):98511初筛检查初筛检查D D二聚体测定：明显增高。敏感性为二聚体测定：明显增高。敏感性为9898，特异性为，特异性为3030。动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)(PaO2)降低，而降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)(PacO2)降低。降低。心电图检查：心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房

8、性快速心律失常，如房颤。如房颤。12初筛检查初筛检查胸部胸部x x线检查：其特异性差线检查：其特异性差 肺动脉阻塞征；肺动脉阻塞征； 肺动脉高压征及右心扩大征；肺动脉高压征及右心扩大征； 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等13初筛检查初筛检查超声心动图检查超声心动图检查：K二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；K右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；K室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；K肺动脉扩张；肺动脉扩张

9、；14确诊试验确诊试验放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描(ventilation(ventilationqerqerfusionfusion，V VQ) Q) 能反映肺栓塞的特征性能反映肺栓塞的特征性改变改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PEPE。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(PE(肺梗死除外肺梗死除外) )。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺

10、通气和灌注扫描均正常，可除外肺通气和灌注扫描均正常，可除外PEPE。 V VQ Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法15确诊试验确诊试验螺旋螺旋CTCT：采用特殊技术进行：采用特殊技术进行CTCT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。，对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达8080 一一9090。其最大优点为无创、诊断率高。其最大优点为无创、诊断率高。16确诊试验确诊试验磁共振

11、显像磁共振显像(MRI):(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影肺动脉造影: :血管腔内充盈缺损；血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。某一肺区域血流减少。 此种方法曾被视为此种方法曾被视为PEPE诊断的金标准诊断的金标准 ，可检测到直径小至，可检测到直径小至0 05 cm5 cm的血管。的血管。17这些检查对胎儿安全吗？这些检查对胎儿安全吗？胸部胸部X X线、肺动脉造影和肺线、肺动脉造影和肺V/QV/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.50.5

12、radrad。5 rad80mmHg80mmHg，心脏指数，心脏指数2.5L/min.m22.5L/min.m2及尿量及尿量50 ml50 mlh h。20对症治疗对症治疗止痛：吗啡止痛：吗啡5 510 mg10 mg皮下注射，或盐酸哌替啶皮下注射，或盐酸哌替啶5050100 mg100 mg肌内注射。肌内注射。解痉：阿托品解痉：阿托品0.50.5l l 静脉注射或静脉注射或654-2 10654-2 1020 mg20 mg肌内注射，以减低迷走神经张力，肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l l4 4小时注射小时注射1

13、 1次。次。心衰治疗：西地兰心衰治疗：西地兰0.20.20.4 mg0.4 mg加入加入5050葡萄糖溶液葡萄糖溶液40 ml40 ml内静脉注射，必要时于内静脉注射，必要时于4 46 6小时重复用药小时重复用药。21对症治疗对症治疗支气管痉挛：氨茶碱支气管痉挛：氨茶碱0 025 g25 g加入加入5050葡萄糖液葡萄糖液40 ml40 ml内静脉注射，必要时可用地塞米内静脉注射，必要时可用地塞米松松l0 mgl0 mg静脉注射。静脉注射。控制心律失常：控制心律失常：F 快速室性心律失常，利多卡因快速室性心律失常，利多卡因5050 100 mg100 mg静脉注射，继以静脉注射，继以1212m

14、gmgminmin静脉滴注。静脉滴注。F 快速房性心律失常，西地兰快速房性心律失常，西地兰0.20.20.4 mg0.4 mg加入加入5050葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml静脉注射或维拉帕静脉注射或维拉帕米米( (异博定异博定)5 mg)5 mg加入加入5050葡萄糖液葡萄糖液202040 ml40 ml静脉注射。静脉注射。22 溶栓治疗溶栓治疗溶解血栓，恢复肺组织再灌注溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。链激酶链激酶(SK)(SK)负荷量负荷量2525万万U U30 min30 m

15、in，继，继l0l0万万U Uh h，维持，维持7272小时静脉滴注。链激酶分子量小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。或尿激酶或尿激酶(UK)(UK)负荷量负荷量2525万万U U101020min20min，继，继2020万万U Uh h，维持，维持2424小时静脉滴注。小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪以上两种药应用之前用异丙嗪2525mgmg，地塞米松地塞米松5 5mgmg滴注预防副反应。滴注预防副反应。23抗凝治疗抗凝治疗 肝素：肝素：首次剂量首次剂量5000u5000u或或80u/kg80u/kg静脉注射，继以静脉注射，继以

16、18u/kg18u/kg静脉滴注，维持浓度静脉滴注，维持浓度40u/min40u/min。肝。肝素使用最初素使用最初2424小时，每小时，每4 46 6小时行部分凝血活酶小时行部分凝血活酶(APTT)(APTT)检查，根据检查，根据APTTAPTT调整用量，使调整用量，使APTTAPTT达到并维持于正常值的达到并维持于正常值的1.51.52.52.5倍，情况稳定者持续用药倍，情况稳定者持续用药7 71010天，总剂量每天天，总剂量每天360003600042000 U42000 U。24推荐用法：推荐用法： 低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板低分子肝素：

17、是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg1mg/kg每每1212小时小时1 1次，分娩时减量至次，分娩时减量至40mg40mg，每，每1212小时小时1 1次，产后次，产后4 46 6小时恢复同前剂小时恢复同前剂25华法林：一般用于产后。华法林：一般用于产后。 使用肝素的第使用肝素的第1 1天即可开始，每天口服天即可开始，每天口服5 5l0mgl0mg。以控制。以控制APTTAPTT为正常的为正常的1.51.52.52.5倍。倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续

18、用若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3 3个月；个月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予栓子来源不明的首发病例，至少需给予6 6个月的抗凝；个月的抗凝；复发性复发性PEPE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。26哪些孕妇需要预防哪些孕妇需要预防PE?PE?心脏病病史的孕妇；心脏病病史的孕妇；第三胎或多胎孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；27如何预防？如何预防？药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2 2C C级）；级）；血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防4 46 6周周(2(2C C级级) )；存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险常规应用抗凝药物