安全事故案例分析和启示

1、平安事故案例分析与启示2014-土木一何肖 1410630128一、煤矿事故：液压管断裂伤人事故一案例描述：2012年8月14日零点班，采三队值班队长孟 XX 安排当班采煤。班长王XX接班后安排职工田XX、XX两人负责13#支 架以下至槽头段移架工作。约在 5点左右，当班采煤任务完毕，田 XX开场冲洗支架，XX到槽头用单体柱起吊被煤埋的铁鞋。XX在2#支架处使用液压枪升柱，液压枪与液压管连接处断裂，致使液压管回 弹打伤XX双眼，造成工伤事故。二事故原因分析：1、直接原因：职工XX使用液压枪升柱时，液压枪管突然断裂， 是导致事故发生。2、根本原因：液压管接头压好后没有进展平安性检测，职工在使用液

2、压枪时没有对液压管进展检查，是导致事故发生3、间接原因：区队对职工平安教育培训不到位，职工自我保护 意识差，是导致事故发生。三启示：1、矿井要加强设备器材验收管理，严格液压管在投入使用前对接口处的耐压测试，达不到平安要求不验收。2、区队要加强设备器材平安管理，维护工在每班开工前要对所使用的液压管路进展平安检查，发现问题及时处理。3、区队要加强对职工的平安教育和培训，提高职工自我保护能二、石油化工事故一案例描述：1月17日，某炼油厂焦化车间工艺一班上夜班， 早9:04分左右，在操作室的班长及操等人，突然听到加热炉区一声 爆响，看到炉北着火，班长立即汇报炼油厂调度，同时报火警。并组 织人员关闭了高

3、压瓦斯进装置控制阀上下游阀，并翻开去球罐泄压阀门，加热炉紧急熄火，同时停辐射泵B 71、原料泵B1、富 气压缩机，翻开分馏三层平台瓦斯副线阀泄压，容-1退油去6#油池。9:40分左右将火扑灭，经现场检查，炉-1西辐射烧焦线弯头减 薄爆裂，弯头处有4x 6cm左右的方形裂口，高温渣油喷出发生着火。二原因分析：1、 直接原因：2002年大修炉1西辐射烧焦线弯头更换时，弯 头管件/wiki材质使用错误，使用了碳钢材料代替Cr5Mo材料，高温 硫腐蚀导致弯头均匀腐蚀减薄，弯头剩余壁厚仅为2、1mm,承压能 力降低，致使该弯头爆裂，介质喷出着火。2、根本原因：在2004年、2007年大修期间工业管道检验

4、时，对该处的主管线均进展了检验，支线做抽检抽检率为30%，未未对弯头进展抽检。3、间接原因：在大修中对材料缺少必要的监控。三启示: 1、工作人员应该很细心而不应该换管件时使用材质错误，而导致事 故发生；2、做抽检时也应该对弯头处进展抽检；3、如果有后续的监控措施也能防止事故的发生。三、建筑事故一案例描述：2007年5月30日，省市某市政道路排水工程在 施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成 4人死亡、2人重伤，直 接经济损失约160万元。该排水工程造价约 400万元，沟槽深度约 7m，上部宽7m,沟底宽1.45 m。事发当日在浇筑沟槽混凝土垫层作 业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附

5、近作业的其余名 施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土 施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟 壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的 双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开场掉土，立即 向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌 落的土方掩埋。二原因分析：1、直接原因：沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡（方案要求1:0. 6 7,实际放坡仅为1:0.4）,同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何平安防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。2、间接原因：（1）施工单位以包代管，未按规定对施工人员进展平

6、 安培训教育及平安技术交底，施工人员缺乏土方施工平安生产的根本 知识。（2）监理单位不具备承当市政工程监理的资质， 违规承揽业务并 安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。（3）施工、监理单位对 施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止， 对施工中存在的事 故隐患未催促整改。（4）未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌 将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。三启示：1以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对 所承包的工程应加强平安管理，做好日常的各项平安和技术管理工 作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。2深度超过5 m的沟槽，施工前应组织专家论

7、证，并严格按照施工方 案放坡，执行沟槽边1m制止堆土的规定。3监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的平安检查，及时发 现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应 按照预案在统一指挥和确保平安的前提下进展抢险。四、机械事故一案例描述：2004年2月2日7时30分工人开场上班。上班后, 车间主任朱志平对在岗员工进展分工， 冷拉车间共有9人在岗，其中 盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。 拉丝工邵某操作型 号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 6.5mm圆钢拉成6.55mm 的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时 （每盘约150公斤）， 发现拉丝机运转不正常，

8、判断机械有故障。他没有采取任何平安防护 和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上 半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人某到拉丝机 旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随 即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死 亡。（二）原因分析：1、直接原因：拉丝机操作工邵某平安意识薄弱，违规操作；2、间接原因：1拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪 声比拟大，把拉丝机定位在最南边 2间厂房里，中间又有一道隔墙， 拉丝机又是一个人单独生产和操作， 一旦有异常情况，其他人不易及 时发现。2执行操作规程不到位。公司制定的平安操作规程，没有 深入人心，工人没有严格执行平安操作规程，没有针对生产中出现的 事故隐患组织工人经常学习和讨论平安生产问题。3平安防护措施 不到位。在平安防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并 用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。三启示：1.建立健全平安组织网络，明确专人抓平安生产工作，层层落实平安 生产责任制。2组织好全体员工的平安教育和培训，使其不断增强平安意识和自 我保护意识。3认真吸取