治疗老年粗隆间骨折3种内固定方式选择分析

1、治疗老年粗隆间骨折3种内固定方式选择分析治疗老年粗隆间骨折3种内固定方式选择分析股骨粗隆间骨折是临床常见髄部骨折之一，好发于老年人，目 前临床对该骨折内固定材料选择存在争议。2007年9月2011年2 月收治股骨粗隆间骨折患者54例，分别采用dhs、pfn、股骨近端锁 定钢板内固定治疗，报告如下。资料与方法本组患者54例，男20例，女34例；年龄5592岁,平均74 岁。左侧23例，右侧31例。致伤原因：跌伤37例，车祸12例，高 处坠落伤5例。根据a0分型：a1型13例，a2型28例，a3型13例。 并发高血压17例，糖尿病10例，慢性肺部疾患11例，脑血管疾病 3例。内固定采用dhs 28

2、例，pfn 10例，股骨近端锁定钢板16例。围手术期处理：常规行患肢皮牵引或者骨牵引制动，完善术前检 查，对合并内科疾患患者请相关科室会诊，积极治疗，使术前血压 <150/90mmhg,血糖8. 5mmol/lo手术方法：dhs组：连续硬膜外麻醉，仰卧位，患锻稍垫高, 取患髄外侧切口入路，长约12cm,依次切开显露股骨粗隆部及股骨 近端，将患肢外展，内旋位,屈膝30。,再稍加牵引易将骨折复位。 于股骨大粗隆下2cm处置135°导向器向股骨头钻入直径2. 5mm导针 1枚，c臂x线机透视后调整方向深度（方向包括颈干角，前倾角，深 度应针尖距股骨头软骨面115cm,导针平行股骨颈屮

3、轴线略偏下）, 测深，顺导针扩扎攻丝，拧入滑动螺钉，安装钢板，拧紧尾钉，固 定钢板，再于滑动螺钉稍上方并与之平行方向，透视引导下钻孔拧入 一枚适合长度的拉力螺钉。pfn组：连续硬膜外麻醉，仰卧位，患 骯垫高，将患肢内收位，于股骨大粗隆上方作5cm长弧形切口，依次 切开并触及大粗隆顶点，于顶点内侧缘开口扩髓，再取患髓外侧切口 长约10cm,显露股骨粗隆部及股骨近端，将骨折准确复位后并维持， 选择适合的pfn主钉于开口处插入股骨髓腔。在瞄准器引导下于股骨 粗隆下23cm处向股骨头钻入2枚导针，透视下调整至下方导针在 股骨颈中下1/3贴股骨距上，侧位在股骨颈中央，扩孔，拧入2枚 pfn股骨颈拉力螺钉

4、,并安装远端固定螺钉。股骨近端锁定钢板组： 连续硬膜外麻醉，仰卧位，患競垫高，作髏关节外侧切口，显露股骨 大粗隆及股骨上段，将锁定钢板置于股骨近端外侧，使其与股骨干自 然贴合，c臂x线机透视下自近端第2孔内向股骨颈方向打入导针, 使其方向与股骨头长轴平行，侧位于股骨颈长轴正中偏后。定好第1 枚导针后，与其相邻两孔在锁定螺钉导向器导向下分别打入另外2枚 导针。3枚导针之间有一定夹角。正侧位透视3枚导针均在股骨颈中 心位置附近，如偏差太大，则调整第1枚螺钉方向后，重新定位另外 两枚导针，宜至3枚导针在股骨颈中央位置适合为止。根据骨折线位 置选择适合钉孔，应用半螺纹松质骨螺钉进行骨折断端加压，然后在

5、 钢板滑动加压孔处垂直骨干拧入普通螺钉，使钢板与骨干贴实，放松 牵引，锁定螺钉固定其他钉孔。结果54例患者随访624个月，平均8个月，因合并症死亡2例， dhs组1例螺钉切割出股骨头，2例主钉退出发生骯内翻。pfn及股 骨近端锁定钢板组无主钉断裂，退出。讨论股骨粗隆间应力特殊，对内固定的选择要求较高，手术难度较大, 老年患者粗隆间骨折更具特点：该区有不同程度的骨质疏松，术 前内科并发症较多，骨折类型复杂。手术效果与术者手术技巧，术 式选择，内固定器材及骨损伤类型有一定的关系。競部骨折切开复位 内固定的目的在于获得坚强而稳定的内固定，允许患者在短时间内即 可下床活动，至少患侧競关节部分负重。早期

6、活动有利于预防肺部并 发症，静脉栓塞，压疮或一般情况变差liodiis治疗老年股骨粗隆间骨折操作简单，可动力加压，力学强度 可靠，为患者功能康复创造了条件,在临床上取得了良好的效果2。 临床资料显示，dhs已逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物3。但diis属偏心钉板结构，弯矩大，剪切力大，对于伴有股骨小 粗隆骨折和股骨距骨折并有骨质疏松粉碎不稳定骨折，由于股骨粗隆 后内侧缺乏有力的支撑，压应力难以通过股骨距，内固定物应力增大, 易出现螺钉切割出股骨头，钢板螺钉断裂，覩内翻畸形等。因此a1 型骨折建议采用dhs固定，a2型骨折内侧失去支撑的骨折不适用， a3型骨折因进针点常为骨折线，主钉固

7、定不牢靠易发生退钉，故a2、 a3型骨折不建议使用。pfn是在gamma钉基础上改进，在设计上增加了髓螺钉，具有平 衡，防旋转，稳定的作用。髓内固定靠近负重力线，利于载荷传递, 力臂缩短，更具有生物力学优势，固定牢靠，可以早期负重及功能康 复。pfn对al、a2、a3型骨折均适用，但对骨质疏松严重，singh指 数w3级应慎用。对于股骨粗隆下低位a3型不稳定骨折，应选用加 长pfn或者重建钉。股骨近端锁定钢板作为一种新的内固定器，和当于内固定支架, 固定强度明显增加，其特点有：选择切口小，可以闭合插入骨膜外 肌肉皮下，不剥离骨膜，对软组织血运损伤小，术后不良反应轻，骨 折愈合快41外在解剖型设

8、计及钉板锁定机制利于骨折的复位与 固定，不需要紧贴骨皮质就能获得稳定，保存了钢板与骨z间的血供 5。头颈内3枚螺钉和骨干螺钉都与钢板间存在锁定固定结构, 钉板间夹角固定，螺钉不易拔出或松动，特别适合关节周围骨折的内 固定。使用锁定钢板吋因股骨颈方向的2枚锁钉螺钉头的螺纹和钢板 的钉孔相应的螺纹锁定，使螺钉不能扭动，受到纵向压力吋复位不易 丢失，有效的防止了退钉及競内翻，故股骨近端锁定钢板较适合骨质 疏松性股骨粗隆间骨折及a2、a3型骨折。不足之处在于，螺钉与钢 板间方向固定，不能随意调整进钉方向，对术者技术要求较高。再者 锁定钢板价格较贵，加重患者经济负担。参考文献1卢世壁，王岩，等，主译坎贝尔骨科手术学北京:人民军医出 版社，2009, 52:2536.2姜保国，傅中国,张殿英，等.diis内固定治疗股骨粗隆间骨折临 床评价骨与关节损伤杂志，2000, 15(4) :2693李衡,张英泽动力髓关节螺钉中国修复重建外科杂志,2005, 19(10) :8394 goesling t,frenk a,appenzeller a, et al. lissplt:design, mechanical and biomechanical characteristics injury, 2003, 34:11.5 kregor pj, hughes jl,gole pa.