11-工作表格--宜宾市临床检验质量控制分中心实验室检查评分表(依据旧等级医院评审表改

1、评审指标评审要点分值判定方法得分备注(1)贯彻落实卫生部颁布的医 疗机构临床实验室管理办法等 冇关规定。(22分)1.按照卫住行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临 床检验项日。不得在临床开展卫生部医疗机构临床检验项目 冃录以外的检验项冃。3.0未执行的不得分。2.临床实验室建立各项可行的规章制度和技术规范。重点考 核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、标本接收及处理管 理、医院感染悖理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故 登记处理、教育培训、倍息反馈、检验报告市核、复检与发放、 投诉处理、急诊检验及危急值处理等制度的建立及相关记录的 执行情况。7.0制

2、度不健全的不得分；所建 制度、规范可行性、可操作 性差的酌悄扣分；执行冇缺 陷的酌情扣分。3.有临床检验项1=1标准操作规程和检验仪器的标准操作、维 护规程和相关记录。7.0规程不全的缺一项扌ii 1分， 执行有缺陷酌情扣分。4.对卫牛部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有 关检验t作，操作人员符合上岗要求。重点核查pcr、hiv实 验室。实验室开展血铅检测，须严格按照卫生部血铅临床检 测技术规范执行，检测人员须经培训合格方能从事检测工作。3.0未达到规定要求的不得分。5.不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。2.0未达到规定要求的不得分。(2)临床检验实验室集中设置， 资源共享，统

3、一标准，统一质控， 保证质量。(6.0分)1 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。3.0查检验部门设置与检验收 费项冃清单，未达到规定要 求的不得分。2.同一医疗机构同一检验项冃只能由一个实验室出具报告。3.0查病历检验报告同一检验 杳病历检验报告同一检验 报告是否由同一实验室发 出，未达到规定要求的不得 分。(3 )临床检验项冃满足临床需提供24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录。4.0任何一项耒达到规定耍求评审指标评审要点分值判定方法得分备注要，并能提供24小时急诊检验服 务。（8.0分）的不得分。2.常规项目24小时内出报告。4.0不符合要求的不得分。（4）分析前质量保证措

4、施。（6. 0）1.建立临床标本采集指南（包括患者准备、标本采集、标本 储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项n, 生物参考区间，检验项日出报告时间等）。3.0无指南不得分，指南内容缺 一项扣0.4得分。2.组织实施临床检验分析前质量保证措施。3.0无培训记录不得分有记录， 现场提问医护人员掌握相 关知识，根据医护人员掌握 和关知识程度酌情打分（5）落实全而质量管理与改进制 度，按照规定开展室内质控、参 加室间质评。没有质控的临床检 验项日或科研项目，不得以创收 为冃的向临床出具检验报告。（2&0 分）1.建立质量管理小组。3.0未建立不得分2.制定质量管理方案、室内质量

5、控制程序。4.0无方案和程序的不得分。 有方案和程序，执行有缺 陷酌情扣分。3.实施全面质量管理与改进制度并有效实施。4.0现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录， 质量会议记录，质量检査记 录，存在问题的纠正措施及 实施记录，无记录不得分， 缺一项记录扌ii 1分。4.检查床旁临床检验项fi是否与临床实验室常规临床检验方 法进行比对（每年二次）。4.0检查比对记录，结果间误差 是否在允许范围内。无比对 记录的不得分。比对结果不 符合要求的不得分。5.实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录的制 度，具冇保存记录的空间，保存期限至少为2年。2.0查阅室内质控记录和相关 原始记录，

6、不符合要求的不 得分。评审指标评审要点分值判定方法得分备注6.三级医院参加省级以上室间质评。二级医院应参加市级以 上室间质评。4.0未参加不得分7.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估3.0未达到规定要求的不得分。8.未开展质控的临床检验项目（人便常规等无法作质控的项 h除外）或科研项h,不得以创收为h的向临床出具检验报告。4.0未达到规定要求的不得分。（6）检验报告及吋、准确、规范， 有审核制度。（6.0分）1.榆验报告单用中文形式报告。报告内容应包括：实验室名 称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类 型、检验项口、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者 姓名、审

7、核者姓名、标木接收时间、报告时间、咨询联系电话 及其他需要报告的内容。1.5未达到规定耍求的不得分。2.检验报告有审核制度，并执行良好。1.5无制度不得分，有制度执行 不好不得分3.检验报告必须冇专人、专门途径发出，对一些影响重大结果 （如ii1v阳性结果等）只能发给检验申请医主、患者本人或其 委托人。1.5未达到规定要求的不得分。4.实验室对所冇开展的检验项冃回报时限冇明确规定。1.5无“规定“不得分，冇规定 项目不全的酌情扣分。（7）遵守设备操作规程，定期校 准，并及时淘汰经验定不合格的 设备与试剂。（10分）1.实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。2.0抽查仪器、试剂与器

8、材的相 关材料，发现有不符合规定 的不得分2.仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。3.0无记录不得分。3.要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、 移液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。3.0杳记录和强检证明，未定期 强检的不得分4.对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备 （温度计、冰箱、孵箱等）定期进行校验。2.0查记录，耒达到规定要求的 不得分（8）临床检骑实骑室布局与流程1.建立实验室生物安全管理小组。依照病原微生物实盼室2.0未成立生物安全管理小组评审指标评审要点分值判定方法得分备注安全、合理，并符合医院感染控 制和生物安全要求。（14

9、.0分）牛物安全管理条例制定相关制度，并组织实施。主要包括实 验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护 制度、标木采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全 使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。或制度不健全不得分。2.实验室应有相关的牛物危险标志，洗手装置最好为自动开关 式或脚踏式。2.0未达到规定要求的不得分。3.实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：生物安 全柜）及个人防护用品。2.0未达到规定要求的不得分。4.实冷室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。2.0检查处理过程或方法是否 符合规定，不符合要求的不 得分。5.实骑室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括 废奔物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人 员体检、持续改进、应急事故处理记录）。3.0查看相关工作记录，缺一项 记录扣