环保税基础信息采集表单

1、环境保护税基础信息米集表纳税人名称*统一社会信用代码（纳税人识别号）*行政区划*是否采用抽样测算法计算是口否口*生产经营地址*环境保护主管部门*是否采用排污系数法计算是口否口*主要污染物类别大气污染物口 水污染物口 固体废物口噪声口纳税人环保联系人纳税人环保联系人联系电话*是否取得排污许可是口否口排污许可证编号发证机关有效期起止*排放口大类排污口 税源编号排放口编号排放口名称*所处街乡*排放口位置排放口地理坐标*排放 方式排放去向大气污染物排放口类别*主管 税务科所经度纬度授权声明如果你已委托代理人申报，请填写下列资料：为代理一切税务事宜，现授权（地址）为本纳税人的代理申报人， 任何与本申报表

2、有关的往来文件， 都可寄 予此人。授权人签字或盖章：填报人声明本纳税申报表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，我确定它是 真实的、可靠的、完整的。填报人签字或盖章：主管税务机关:接收人:接收日期:经办人：填报日期：本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。年 月 日填表说明：1. 本表依据中华人民共和国税收征收管理法、中华人民共和国环境保护税法制定。发生环境保护税纳税义务的纳税人, 在首次办理环境保护税申报时填报本表，列入本表填报范围的环境保护税基础信息发生变化时，纳税人在下次办理环境保护税纳税申报时填报其变更信息。本表包括四个附表，附表一为大气、水污染物基本信息采集表，附表 二为固

3、体废物基本信息采集表，附表三为噪声基本信息采集表，附表四为排污系数基础信息表。根据主要污染物类别填写附表一至附表三，采用排污系数法需填报附 表四。纳税人有多个排污许可证信息的，需要完整填报其所有的排污许可信息，排放口及排污许可证无法在单张纸质表填报的，可以按本表格式增加行数填报。2. 表内打 *的为必填项，其余全部为非必填项。其中，排污许可证及排污许可证的相关排放口信息栏次为取得排污许可证的纳税人填报。3. “纳税人名称”：按税务登记证件所记载纳税人的全称填写。4. “统一社会信用代码（纳税人识别号）”：已有统一社会信用代码的，填写统一社会信用代码；未取得统一社会信用代码的，填写纳税人识别号。

4、5. “行政区划”：填写申报单位所在的行政区划，应具体到县（旗、区）。6. “是否采用抽样测算法计算”：单项选择项，分为是或否。无法根据环境保护税法第十条前三项计算方法申报，且第十条第四项规定属于本省级行政区划环境保护主管部门划定 的抽样测算法核定计算的行业范围内的，纳税人填报“是”。7. “生产经营地址”：是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码，在同一行政区划有多个生产经营地址的，按照主要的生产经 营地址填写。8. “环境保护主管部门”： 主管该纳税人的环保部门名称。9. “是否采用排污系数法计算”：当纳税人有一项或者多项污染物采用排污系数法计算时

5、勾选“是”。10. “主要污染物类别”：分为大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可单选或多选。11. “纳税人环保联系人”：该纳税人的环保业务主要管理人员。12. “纳税人环保联系人联系电话”：该纳税人的环保业务主要管理人员联系电话。13. “是否取得排污许可 ": 按照取得排污许可证的情况单项选择，勾选是或者否。14. “排污许可证编号”：填写排污许可证的编号，取得排污许可证的纳税人填写。15. “发证机关”：填写颁发排污许可证的环保部门名称。16. “有效期起止”：填写排污许可证载明的有效期起止时间。17. “排放口大类”：分大气污染物排放口或者水污染物排放口两类。18. “排

6、放口税源编号”：纳税首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口信息赋予编号，包含各附表的排放口税源编号及噪声源税源编号。19. “排放口编号”：有排污许可证的，填写排污许可证载明的排放口编号；无排污许可证的，按排放口规范化整治的排放口编号填报。20. “排放口名称”：填入纳税人的排放口名称。21. “所处街乡”：填入排放口所在街道乡镇。22. “排放口位置”：描述排放口的具体位置。23. “经度”、“纬度”：非必录，有排污许可证的，按照排污许可证载明的经度、纬度；无排污许可证的的，可按排放口具体位置填写经度、纬度。24. “排放方式”：填写“有组织排放”或者“无组织排放”。有排

7、污许可证的，按照排污许可证载明排放方式填写；无排污许可证的，按照实际排放情况填写。25. “排放去向”：排放口大类为水污染物排放口时必填，根据污水排放去向代码表填写：排至厂内综合污水处理站、直接进入海域、直接进入江河、湖、库等水环境、进入 城市下水道（再入江河、湖、库）、进入城市下水道（再入沿海海域）、进入城乡污水处理厂、直接进入污灌农田、进入地渗或蒸发地、进入其他单位、工业废水集中处理设 施、其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。26. “大气污染物排放口类别”：排放口大类为大气污染物排放口时必填，填写“燃烧废气排放口”或“工业废气排放口”。27. “主管税务科所”：纳税人不必填写，由税务机

8、关根据有关排放口信息确定。大气、水污染物基础信息采集表序号排放口大类税源编号排放口编号*排放口名称*污染物名称*许可排放 浓度限值标准排放限值*是否安装 污染物自动 监控设施*污染物排放量 计算方法执行标准名称标准浓度值12345678填表说明：1. 本表适用于主要污染物类别选择了大气、水污染物的基础信息采集。2. “排放口大类” ：分大气污染物排放口或者水污染物排放口两类。3. “税源编号” ：纳税人首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。4. “排放口编号” ：有排污许可证的，填写排污许可证载明的排放口编号；无排污许可证的，按排放口规范化整治的排放口编号填报

9、。5. “排放口名称” ：填入纳税人的排放口名称。6. “污染物名称” ：按环境保护税法附表应税污染物和当量值表的污染物名称填写。7. “许可排放浓度限值” ：有排污许可证的必填，填写许可证载明的许可排放浓度限值，其中水污染物按照日均排放浓度限值填写，大气污染物按照 小时均值浓度限值填写。8. “执行标准名称” ：无排污许可证的，按照国家或地方排放标准填入排放口排放的污染物执行的相应类别编号和标准名称。9. “标准浓度值” ：当污染物为大气污染物和水污染物时，纳税人依据适用的国家标准或地方标准填写，地方标准优于国家标准。10. “是否安装污染物自动监控设施” ：根据实际自动监控设施的安装情况，

10、填写是或者否。11. “污染物排放量计算方法” ：单项选择项，根据纳税人每一征收品目（污染物名称）填写其实际使用的计算方法，包括自动监测、监测机构监测、排 污系数和物料衡算。固体废物基础信息采集表一、固体废物产生情况序号*固体废物名称固体废物具体描述12二、本单位处理情况1、综合利用情况编号固体废物名称综合利用主要方式122、贮存场所（设施）情况编号场所（设施）名称场所（设施）地址是否符合环保标准设计最大处理量（年/吨）123、处置情况编号处置方式场所（设施）名称场所（设施）地址是否符合环保标准处置能力（年/吨）12二、提供或委托外单位处理情况编号被委托单位名称统一社会信用代码联系电话固体废物

11、名称危险废物经营许可证号码处理方式12填表说明：1. 本表适用于主要污染物类别选择了固体废物的基础信息采集。2.3.4.“固体废物名称”：包括煤矸石、尾矿、危险废物、其他废物四大类。“固体废物具体描述”：当固体废物名称为危险废物时，按照危险废物名录填写危险废物包含的具体种类。“综合利用情况”之“固体废物种类”：指列入综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原材料）环境保护税优惠政策名录的固体废物。“综合利用主要方式”5.6.7.&9.10.11. “处置情况”：指将固体废物焚烧和用其他改变固体废物的物理、化学、生物特性的方法，达到

12、减少已产生的固体废物数量、缩小固体废物体积、减 少或者消除其危险成分的活动，或者将固体废物最终置于符合环保保护规定要求的填满场的活动。12. “处置方式”：多选，根据一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准（GB18599-2001）、危险废物填埋污染控制标准（GB18598-2001）和危险废物焚烧污染控制标准“场所（设施）名称” “是否符合环保标准”“被委托单位名称”“统一社会信用代码”“联系电话”：非必填，填写被委托处置单位的联系电话。“危险废物经营许可证号码”：非必填项，有危险废物经营许可证的，按照载明的证号填写。“处理方式”：填写具体处理方式、环节等。“贮存场所（设施）情况”“场所（

13、设施）名称”“场所（设施）地址”“是否符合环保标准”“设计最大处理量”:多选，指“回收”、“加工”、“循环”、“交换”和“其他方式”。:以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时贮存或堆存在专设的符合环保标准的贮存设施或集中堆存场所内。 贮存或堆存的场所（设施）的名称。描述场所（设施）的具体位置。单选项，“是”或“否”。:贮存或堆存的场所（设施），根据设计的年最大处理量。13.15.17.18.19.20.21.（GB18484-2001）所列方式填写。:处置固体废物的设施的名称。14.:单选项，填写“是”或“否”。16非必填，填写被委托处置单位的名称。“场所（设施）地址”：处置固体废物的设施所在

14、具体地址。 “处理能力”：处置固体废物的最大设计处理量。:非必填，填写被委托处置单位的统一社会信用代码。噪声基础信息米集表编号税源编号*噪声源名称*噪声源位置功能区类型*是否 昼夜排放*执行标准名称标准限值昼间（）夜间（）12345678填表说明：1. 本表适用于主要污染物类别选择了噪音的基础信息采集。2“税源编号”：纳税人首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。3.“噪声源名称”：指产生噪声源的单位名称，如某厂区等。4“噪声源位置”：纳税人边界噪声源位置描述。5“功能区类型”：分A疗养区、高级别墅区和高级宾馆区；B居住、文教机关为主区； C居住、商业、工业混杂

15、区；D工业区；E城市中的道路交通干线两侧区，穿越城区的铁路主、干线区域；F尚未划分噪声功能区，征管系统中为选择项。6“是否昼夜排放”：选择项，分别为“是”和“否”。7“执行标准名称”：必填，按照国家或地方排放标准填入噪声污染物执行的相应类别编号和标准名称。8 “标准限值”：必填，按所属噪声功能区的应执行标准填报，分昼间和夜间标准值。排污系数基础信息米集表产品生产信息污染物信息*产品名称*原料名称*工艺名称*规模等级*污染物 名称*计税基数 （产品产量或原 料耗用量）单位*污染物 单位*产污系数末端治理技术名称*排污系数填表说明：1. 适用于大气污染物和水污染物的计算方法采用排污系数的基础信息采集。2. 同一企业生产涉及不同行业、不同产品、不同原料、不同工艺及不同规模时，企业的产排污系数应该根据不同产品分行填写。3. “产品名称”：指主要产成品的名称。4“原料名称”：按污染源普查产排污系数手册中的“原料名称”填写。5.“工艺名称”：按污染源普查产排污系数手册中的“工艺名称”填写。6“规模等级” ：按污染源普查产排污系数手册中的“规模等级”填写。7“污染物名称” ：按污染源普查产排污系数手册中的“污染物指标”填写，本表填写范围为应税污染物指标。8“计税基数（产品产量或原料耗用量）单位”：按污染源普查产排污系数手册中的“单位”的分母项填