临床技术应用审核申情书

1、附件2：江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术技术类别联系人姓名职务电话手机传真邮政编码电子由p箱核发执业许可证的部门申请日期江苏省医院协会填报须知一、本省辖区内凡符合江苏省医疗技术临床应用能力技术 审核办法（试行）第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技 术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明 确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业 范围与规范要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在 编或正式聘用人员。四、申请书一式六份，用a4纸打印，于左侧装订成册，同 时进行网上申

2、请（或附光盘一张含同批次所有电子版申请书）。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（-）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历 证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可 行性研究报告；（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职 业、职务、职称等情况；（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范 预案；（六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营 业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其他相关文件。六、申请书须经省辖市卫生行政部门审

3、核并加盖部门公章 （厅直属医疗机构除外）。、医疗机构基本情况医院类别医院性质医院等级及评（复）审日期执业地址总占地面积编制床 位数实际开放 床位数开放床位与总 建筑面积比 （m 2 / 床）服务地域范 围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有 人员总数百分比（%）开放床位与卫技 人员比（人/床）开放床位与临 床、医技医生比（人/床）开放床位与护理 人员比（人/床）上年度门诊人 次数上年度出院人次 数开放床位使用 率（）开放床位周转次 数（次/年）全院临床重点 专科（或学科） 情况（包括：专 业、级別、审批 部门与时间等）与申请技术相 应的诊疗科目 名称与登记情 况中请技术相 应的科室

4、设置 与筹备、组织情 况二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性別出生年月所在科室执业医师资格 证书编号毕业学校学历学 位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1何时何地开始从事本项n的专业工作2本项口专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述（含主要科技成就）:近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）科室人员（指本院在编.聘用人员；不含外聘人员）学 历 结 构总人数博士硕士木科专科及以下人员 情 况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限（三）开展该技术人员简况（可复印本表填写，插于本表后面并分别以a、b、c标记即

5、可。）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况第1次第2次第3次时间地点指导医师操作例数参与例数其他需要说明情况3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：（四）技术开展科室的专用设备、设施及工作基础场所情况个张具他场所情况(包括专用实验室等)专用设备情况数 台口前已开展同类技术应用情况lj 解年z<ci)z 成% i zl率> 存% 生<三、相关辅助人员与设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类条件与主 要相关设备参与项口 相关人员（13 人）姓名性别出牛

6、年月¥职务 职称专业从事专 业年限参与木 项冃例 数重症 监护 科工作用房而积平方米病床张卫生标准类条件与主 要相关设备参与项日 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月蠶务称专业从事专 业年限参与本 项目例 数相关 实验 室工作用房面积平方米卫生标准类条件与主 要相关设备参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出牛 年刀职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数影像 检查 科名称工作用房而积平方米卫生标准类条件与主 要相关设 备参与项目 相关人员（13人）姓名性别出生 年月蠶职务 职称专业从事专 业年限参与木 项目例 数其它 相关 主要 科室名称工作用房血积平方米卫生标准类条件与主

7、 要相关设备参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月蠶务称专业从事专 业年限参与本 项冃例 数它关要室 其相主科名称工作用房而积平方米卫生标准类条件与主 要相关设备参与项目 相关人员（13 人）姓名性 别出牛 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数eu、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）冃的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：（二）实施方案:五、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实 用性等）:（-）该项技术的国内外应用悄况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例 数及获得相关监轉管理部门的准入情况）:（三）适应证:（四）禁忌症:（五）不良反应:（六）该项技术的疗效判定标准及评佔方法:（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险.疗效、疗程及费用比较:六、该项目的主要风险、应急对策与质量控制（一）该项技术的主耍风险与应急对策:（二）该项技术质量控制的方法与程序:七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）负责人（签名）年 月曰八、申请真实性声明本人承诺所捉供的资料（包扌舌附件）真实、有效，愿意承担相应责