住院部临床科室医疗质量管理考核标准

1、住院部临床科室医疗质量管理目标考核标准（非手术科室100分 手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣 分得 分质 量 管 理40 分61、科主任负责质最管理与持续改进 工作，建立科室质量管理工作制度， 体现全面质量管理与持续改进丄作。1、缺科室质蜃管理小组及制度扣2分2、科室质虽存在问题，改进力度不够，相同质虽问题 重复出现每次扣2分，扣完为止。62、每刀底召开科室质控会议，内容 全而、体现全过程质量管理，有记录。1.未召开科室质控管理会议，每缺一次扣3分。2、缺改进工作措施记录每次扣3分。64、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水

2、平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加2分2、有开展新技术、新业务讨论记录和操作规程加2分3、冇代表科室特色及水平的技术项11加5分165、业务学习和“三基”培训、操作 考核1每月进行业务学习，检查课件，记录和签到本，无 业务学习扣10分，资料不齐酌情扣分。2、检查“三基”培训或操作考核记录、试卷，我培训 或考核扣10分，资料不齐酌情扌ii分，扌ii完为止。66、临床路径落实规范1、疾病第一诊断应入径而未入径的每例扣1分2、入径病历未按治疗方案执行每例扌ii 1分3、发生变异病例未登记、分析的每例扣1分医 疗 文 书20 分1、有运行病历自查情况记录（每月5份）2、有终末病历口查情况记

3、录（每刀5份， 其屮疑难病历2份）。3、自查所有的死亡病历。1、无运行病历自查记录扣3分，记录不完善扣2分2、无终末病历口查记录扣3分，记录不完善扣2分3.死亡病历无口查记录每份扌ii 3分，记录不完善扌ii 2 分，扣完为止。医 疗 规 范25 分合理使用抗生索，使用抗生素要冇指 征。无越级用药，用药冇细菌培养与 药敏结果支持，预防用药符合规范。1、无指征川药与越级川药每例各扣2分2、抗菌药物使用率每增一个百分点扣1分3、细菌培养药敏率不达标扣2分4、预防用药不规范扣2分51.疑难、危重病历讨论制度：山科主 任或副主任医师以上人员主持，按时 讨论并记录。1、无科主任或副主任医师以上人员主持讨

4、论扣2分2、讨论未按时间进行与未记录于病历每例各扣1分54、死亡病历讨论制度:死亡病历1 周内讨论，由科主任或副主任医师以 上人员主持，并记录。1、无死亡病历讨论扣3分，超过期限扣2分，未记录 在病历中扣2分55、首诊负责制度：落实首诊医师负 贝制及专病专治原则,属其他科室疾 病患者应及时会诊或转科。1、未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿 患者每一次扣2分，2.对病情涉及具他科室的患者，首诊医师未按主要疾 病请会诊或转科的，每人次扣2分。56、值班交接班制度：值班医师严守 工作岗位，值班期间遇有重人抢救、 大型手术、突发事件，即刻向上级医1、离岗未告知值班护士去向发现一次扣2分。2、

5、交接班木存在漏交或漏接发现一次扣2分。项目分 值基本要求缺陷内容及扣分标准扣 分得 分师或领导请示汇报，交接班有记录。 危重病人做到床头交接班。3、值班期间遇冇重大抢救或大型手术未请示汇报发现 一次扣2分。医 疗 安 全15分51、熟悉医疗事故处理条例，建立 医疗差错及事故登记本，发生的医疗 差错及事故要及时登记和报告。1、医疗差错及事故未及进行讨论与登记的，每次各扣 2分。4、医疗差错及事故未及时上报，每次扣2分。32.严格落实人型手术患者管理制度， 大型手术及时上报医务科审批。大型手术病人未及吋上报医务科，每漏报一例扣2分。33.落实告知制度，尊重患者权益。未及时落实告知制度，每例扣2分，

6、告知内容不全面 每例扣1分。44、制定科室急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握，反应迅速，有明确的 人员替代制度，并保证联系通讯工具 畅通，确保人员按时到位1、缺科室急危垂患者抢救应急预案扣2分。2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次 扣1分。3.科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分。围手 术期 管理 制度 20分81、建立本科室的手术审査与审批制 度，并严格落实。2、落实术前讨论制度。3、重人、疑难、致残手术及新开展 手术，填写重大手术中请单4、严格执行“围手术期抗生素使用 标准”。术前30分钟至2小时内应 预防使用抗牛素，术中手术时间大于 3小时或失血量大于1500ml应追

7、加一 次抗生素，术中按照手术切口使用抗 生素。1、未建立本科室的手术审查与审批制度扣2分。2、耒落实手术审査与批准制度每t列扌ii2分。3、手术未进行术诚寸论每例扣2分。4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大 手术申请单每一例扣2分。5、未严格落实“围手术期抗生素使用标准”。每例扣2 分，扣完为止。（i类切口不使用或24小时z内停用 抗生素，ii类切口 48小时内停用抗生素，iii类切口抗 生素使用3至7天停药。）81、进行术前评估，落实各种知情同 意，手术前各项检查无误。2、术屮术式改变或发现特殊悄况及 时向上级医师或行政领导汇报，并落 实知情告知、签字保存。3、术后：观察及时、严密

8、，早期发 现并发症并及时妥善处理。4、手术全过程应及时、准确地记录 在病历中，认真填报手术安全核查 表m手术风险评估表。1、未进行术前评估，未落实知情同意，未进行各项查 对的各扣2分。术中术式改变或发现特殊情况未及时 向上级医师或行政领导汇报的扣2分。2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通与 告知扣2分。3、术后无手术医师查看病人相关记录扣2分。4、手术过程记录不及时,描述不清楚各扣2分。5、无手术风险评估扣2分。4特殊手术严格执行科上任、医务科、 院长三级审批制度。未执行审批制度不得分。科室： 科室签名:总分:h期:r检查人员:住院部临床科室医疗质量自查工作月报科室 年 月 fi项目内容或检查发现存在的主耍问题终末病历自查（病案号）运行病历自查（病案号）输血病历自查（病案号）疑难、危重病例 自查（病案号）疑难、危重病历 讨论（病案号）死亡病历讨论（病案号）医疗出差事故 讨论登记（主 题）业务学习 （主题）“三基”培训（范围）科室质控会议（主题）科主任质控自 查总结（内容）科主任：质控员:注：1、各科医疗质控员每月自查环节病历和终末病历各5份（其小必须含疑难危重病历2份）和所有的输血