《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)

1、三级综合医院评审标准实施细则解读目录1 背景 . 21.1 历史过程 . 21.1.1 第一轮医院评级. 21.1.2 第二轮医院评级. 31.2 涉及对象 . 41.2.1 卫生主管部门 . 41.2.2 医疗机构 . 41.3 评审流程 . 52 解读 . 52.1 细则主要内容. 52.2 与信息化有关的内容解读. 72.2.1 坚持医院公益性. 72.2.2 医院服务 . 72.2.3 患者安全 . 82.2.4 医疗质量安全管理与持续改进. 82.2.5 护理管理与质量持续改进. 92.2.6 医院管理 . 92.3 评分办法 . 10 3 总结 . 11 3.1 细则的主要关注点.

2、 11 3.2 细则要求医院建设的信息系统. 13 3.3 细则反映出的信息化几大热点. 14 3.3.1 抗菌药物管理系统. 14 3.3.2 临床路径管理系统. 14 3.3.3 其他系统 . 14 附录 1：与信息系统直接相关的指标. 15 附录 2：与信息系统间接相关的指标. 19 可以利用信息系统得出统计数据的指标. 19 利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标. 23 解读目的： 针对卫生部出台的三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （以下简称细则）做简要解读，目的是为细则相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，

3、并清楚在细则中与医院信息化有关的内容主要有哪些。阅读对象： 市场销售人员、售前人员1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989 年 8 月的全国医政工作会议审议通过了医院评审基本标准；1989年 11 月 29 日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通知、 综合医院分级管理标准试行草案 。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。第一轮医院评审共评审出1.7 万余所医院 （含乡镇卫生院），其中三级医院500 余所，三级甲等医院占67% ； 二级医院 3,000 余所，二级甲等医院占57% ；一级医院（含乡镇卫生院）13,000 余所， 一级甲等医院占 55% 。第一轮评审虽然完

4、成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。因此，1996 年 11 月卫生部发布了关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知 和 1998年 8 月卫生部发出关于医院评审工作的通知 要求 “ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评

5、级工作十年后， 卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009 年 1 月卫生部正式启动医院评审标准（ 2011版） 起草工作。2009年 11月 9 日卫生部医管司发布了 【关于征求 综合医院评价标准 （修订稿） 和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）意见的函】并在 2011年 3 月对北京地区 18 家三级医院进行了医院评审试点工作。 2011年 4 月 22 日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准（ 2011 年版） 的通知（卫医管发 2011 33 号） 】 。同

6、时为进一步解读评审标准，规范评审工作， 卫生部医疗服务监管司组织专家编制形成了三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 卫办医管发2011148 号（以下简称细则（2011年版） ） ，并于 2011年 12 月 24日下发执行。1.2 涉及对象1.2.1 卫生主管部门目前卫生部结合国家新医改政策，重新正式启动三级综合医院评审工作，而三级综合医院评审标准实施细则 则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准。目的是对较早出台的三级综合医院评审标准进行细化，并对相应条款加以解释和说明，为卫生行政主管部门评审的具体标准， 增强评审标准的可操作性。细则也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医

7、院评审标准的基础，卫生部要求，各地可结合本地特点对细则进行调整，但必须“标准只升不降，内容只增不减”，如 2012 年 3 月 2 号重庆市卫生局在此基础上出台了重庆市三级综合医院评审标准（试行） 。1.2.2 医疗机构对于要参与三级综合医院评审的医院来说，细则的出台就是给医院的各项工作订立了一个个指标， 要求医院建立通畅的沟通平台， 实现标准有序的文档管理， 设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议，建设完善的信息系统，再通过对这些指标的一一达标，就能较顺利的通过评审。细则同时也为医院提高医疗质量，改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准。1.3 评审流程2 解读2.1 细

8、则主要内容细则（ 2011年版） 在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用， 其中带“”为“核心条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。总共设置7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章为坚持医院公益性， 强调医院应明确自身定位， 体现公立医院的公益性，发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务， 围绕医疗质量与安全， 坚持以人为本， 突出服务理念的贯彻与服务流程的科

9、学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心， 全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系， 明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共 6 节 36 条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。名称节条款核心条款第一章坚持医院公益性6 31 33 4 第二章医院服务8

10、33 38 5 第三章患者安全10 25 26 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27 第五章护理管理与质量持续改进5 30 53 2 第六章医院管理11 60 107 6 合计67 342 636 48 2.2 与信息化有关的内容解读名词解释：直接相关 :就是指明确要求利用信息系统的内容间接相关 分为“统计”和“辅助”两类统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容辅助： 就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率。2.2.1 坚持医院公益性直接相关1、 明确提出需要有信息化支持临床路径管理间接相关统计1、 对于医疗资源的配比非常关注，如病房护

11、士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等2、 对重症医学床位占比有严格的考核要求3、 对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制辅助1、 缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2、 通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造2.2.2 医院服务直接相关1、 信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化2、 信息系统支持病历资料的协同传输间接相关统计要求预约就诊比例达到一定比例辅助1、 对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2、 可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式2.2.3 患者安全直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科

12、室发出危急值报告，并有相应的提示方式间接相关辅助1、 对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2、 对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3、 对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4、 要求医院不良事件直报系统与卫生部 医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接2.2.4 医疗质量安全管理与持续改进直接相关1、 要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、 要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3、 要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4、 要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源5、 要求有功能全面的检验

13、、影像、血库、供应室和病案管理系统间接相关统计1、 对临床路径的入组率和完成率有明确要求2、 对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求3、 对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求4、 对重症医学的医疗资源配备有明确要求5、 对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求6、 对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求7、 对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求8、 对药师的配比有明确要求辅助1、 要求对提供临床诊疗指南等知识库2、 要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库3、 要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4、 要求抗菌药物

14、使用符合相关规定5、 要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案6、 要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标7、 对手术的过程及管理有相应要求8、 对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求9、 要求对各类药品管理和使用应符合相应指标10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析11、完善病历病案管理，使病案信息准确全面。2.2.5 护理管理与质量持续改进间接相关统计对护理人力资源的配备有明确要求。2.2.6 医院管理直接相关1、 要求医院有 his 、hrp 、dss 、 cis 、emr 、lis 、cp 、预约挂号等系统2、 医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交

15、换3、 信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求间接相关统计要求各级各类卫生技术人员配比合理2.3 评分办法评分表述方式（一）评审采用a、b、c、d、e 五档表述方式。- 优秀- 良好- 合格- 不合格- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“ - 良好”档者，必须先符合“ - 合格”档的要求， 要到“ - 优秀”，必须先符合“ - 良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即 do，即check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准

16、条款的性质不同，结果表达如表2。标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无评分结果第一章至第六章评分结果项目类别第一章至第六章基本标准其中， 48 项核心条款c 级b 级a 级c 级b 级a 级甲等90%60%20%100% 70%20%乙等80%50%10%100% 60%l0%3 总结3.1 细则的主要关注点一、强调医疗质量和医疗安全，有三个章节都关注的是质量和安全，包括第三章的患者安全；第四章的医疗质量安全管理和持续改进；第五章的护理质量安全管理和质量改进，内容占整个细则的近80%。二、强调医院信息化的重要性

17、：细则中在很多业务环节都提到了要有相应信息系统做支撑，如预约挂号、病人建档、抗菌药物管理、临床路径、病案病历、检验检查。同时在第六章还单独用一节“信息与图书管理”来描述医院如何从组织、规划、建设内容、安全、系统管理、经费、人员培训等方面实现开展和实施医院信息化工作。三、不鼓励超规模扩张：在第一轮评审中医院突击迎评、 病历造假严重现象，对病床数及设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张，建设新大楼增加病床规模，争相购买医疗设备，竞相上新技术、新项目，搞军备竞赛。新的细则要求医院以适度规模发展，注重内涵建设，不再鼓励医院超规模扩张。四、依法管理、科学管理、规范管理，主要包括：1、科室设置、服务项目

18、、人员执业资格、操作规范等应符合相关规定；2、手术与介入资格授权制度必须满足相关要求； 3、应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；4 、应用临床路径规范临床诊疗行为；5、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量。五、把坚持医院公益性放在十分重要的地位，比如，参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等，如未达合格要求，将在评审被一票否决。六、注重患者服务，提高患者满意度:比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待； 加强急诊绿色通道管理， 及时救治急危重症患者； 改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提

19、供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理，减少患者医药费用预付，强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理。七、在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，这实际上是以固定资产和编制为标准配备护理人力。 细则则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础， 根据收 住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实际弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。八、过去对科研成果的评价更多的是看重数量，而 细则更注重科研效率，以每百张开放床位完成的论文数、

20、科研课题和获得科研基金额度来衡量医院的科研成果，医院的科研要更好地为临床服务，围绕患者需求开展科研工作，而不要将过多精力放在只有极少数疑难患者受益的领域。九、强调基础质量管理： 在推动医疗质量安全的持续改进方面， 细则要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。比如，在医疗技术管理上强调分级分类管理，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实际授权制，定期进行技术能力与质量纯净的评估。十、加大日常评价比重： 细则设置了医院运行、 抗菌药物使用、院感管控、单

21、病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视收集医院日常信息，对数据进行统计学分析，从中判断出医院的运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低。在新一轮的医院评审开始阶段，日常评价的比重将不低于总分的 30%，随着日常评价的逐步规范和常态化，日常评价的比重还会进一步提高。医院将不用像从前那样突击迎评，只要在评时扎扎实实地做好每一项工作，在最后的医院评审中就可以轻松得到高分。3.2 细则要求医院建设的信息系统序号系统名称要求章节备注1临床管理系统（cis ）42771 a6522 c中联可以提供相应系统2电子病历系统&病历质控系统2

22、131 b42771 a3临床路径管理系统1231 a 4431 c4检验管理系统& 影像管理系统3231 b3621 c4911 c4167741762 a41811 b41811 a5合理用药系统&抗菌药物管理系统4523 a42061 c41531 b41531 a6血库管理系统41942 c7院感管理系统42031 a8供应室管理系统42073 a9病案管理系统42752 10决策支持系统（dss ）6521 b11his系统6521 c12一卡通及预约分诊系统2211 b2121 b13hrp系统6521 c中联无对应系统14门诊突发事件预警系统2232 b15院前急

23、救系统2321 a 16传染病直报系统41041 c17药品质量检测平台41522 a18图书管理系统6561 b3.3 细则反映出的信息化几大热点在整个细则有关信息系统的内容中，主要有以下几大热点：3.3.1 抗菌药物管理系统抗菌药物的管理和使用时细则的非常关注和重视的内容，“抗菌药物”在细则中出现了 137 次，从国内医疗现状触发结合最近出台的抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿） ，可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视。同时在细则中有多次提到需要实行抗菌药物管理，利用信息化手段实现抗菌药物管理，如“ 42061 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。”中的 a类指标“ 1有信息化管

24、理措施，提高管理效率和成效。”3.3.2 临床路径管理系统临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容，“临床路径”在细则中工出现了 59 次，其中第四章的第4 节“临床路径与单病种质量管理与持续改进”全是关于临床路径和单病种的指标。其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如“1231 a 3有信息化支持临床路径管理、 单病种管理。 ”3.3.3 其他系统除了以上内容，细则还比较关注的与信息系统有关的内容有: 合理用药与处方点评系统检验管理系统及影像管理系统电子病历与质量控制预约及一卡通lis pacs 决策支持系统血库管理系统小结：从细则中关于信息化的内容来看，符合细则的质量和安全

25、要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。附录 1：与信息系统直接相关的指标是否必过项是否核心条款细则章节级别细则内容必过核心4911c 2信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。必过核心42751c 1有出院病案信息的查询系统。3病案首页全部资料信息录入查询系统， 至少能为评审提供 2 年以上完整信息。选过非核心2121 c 1有信息化预约管理平台。选过非核心2131 c 2信息系统支持病历资料协同传输。选过非核心2211 c 2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。选过非核心2

26、231 c 1有门诊流量实时监测措施。选过核心2321a 有急诊信息网络支持系统，院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。选过非核心2232 b 1有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。选过核心2321a 有急诊信息网络支持系统，院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。选过非核心3231 b 2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科

27、室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示选过核心3621b 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。选过非核心4271 b 1数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、 病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。选过非核心a 数据库能满足医学统计与质量管理需要， 能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。选过非核心

28、4431 c 1有临床路径与单病种质量管理信息平台。选过非核心c 2对临床路径与单病种质量管理实时监测。选过非核心4523 a 2医院信息系统支持抗菌药物管理。选过非核心4573 c 1有住院病历质量监控与评价的信息化系统。选过非核心4574 c 2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等） 。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。选过非核心41677 c 1建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。选过c 2实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。选过b 1提供自助取化验报告

29、单系统。选过b 2标本使用条形码管理。选过a 实验室数据至少保留 3 年以上在线查询资料。选过非核心41762 c 信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。选过非核心41811 a 1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。选过非核心a 2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询，3 年以上离线存储功能。选过非核心41831 b 2系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。选过非核心41942 c 1有输血管理信息系统。选过b 1信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。选过b 2库存预警方案实施有效。选过非核

30、心41942 a 1信息管理系统包括全部输血人员信息、 输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。选过a 3建立区域内医院间的输血信息互联共享。选过非核心42031 c 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。选过非核心42061 b 1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。选过非核心42073 a 1消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。选过非核心42272 c 2有运行中的数据库，做到实时记录。（血液透析）选过核心42751a 3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。选过核心4275

31、2b 1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目， 单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。b 2能提供 3 年内的完整病历首页信息。a 能提供 5 年内完整病案首页信息。选过非核心42771 c 4建立电子病历系统。b 电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。a 有基于电子病历的临床信息系统（） ，电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。选过非核心42772 b 计算机打印病历的书写符合卫生部 病历书写基本规范 ，按照病历管理

32、要求进行质量控制。附录 2：与信息系统间接相关的指标可以利用信息系统得出统计数据的指标第一章：坚持医院公益性章节级别内容结论1111 c 2卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15 1。zlhis 支持统计卫生技 术 人 员 与 床 位 的比例c 3病房护士与开放床位之比应不低于 0.4 1。zlhis 支持统计病房护 士 与 开 放 床 位 比例c 4在岗护士占卫生技术人员总数50% 。zlhis 支持统计在岗护 士 占 卫 生 技 术 人员比例c 5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1 。zlhis 支持按条件统计 工 程 技 术 人 员 占全 员 技 术 人 员 总 数

33、比例b 1 临 床 科 室 主 任 具 有 正 高 职 称90% 。zlhis 支持统计临床科 室 主 任 正 高 职 称的比例b 2护士中具有大专及以上学历者50% 。zlhis 支持统计具有大 专 以 上 学 历 护 士的比例b 3平均住院日 12 天。zlhis 支持统计医院的平均住院日b 4保持适宜的床位使用率93% 。zlhis 支持统计床位的使用率1121 c 3重症医学床位数占医院总床位的2% 5% 。可以统计重症床位占医院总床位b 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58% ，符合重症收治标准的患者80% 。zlhis 支持统计重症床位占医院总床位a

34、重症医学科床位占医院总床位8% ，符合重症收治标准的患者90% 。zlhis 支持统计重症床位占医院总床位1141 b 1医技科室主任具有正高职称70% 。可以统计科室主任正高职称比例1231 b 1 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。zlhis 提供临床路径入组率和完成率统计1261 c 1特需门诊量不超过专家门诊量10% 。支持统计特需门诊量占专家门诊量的比例c 2住院特需床位数量占开放床位数 7% 。支持统计住院特需床位占开放床位数的比例b 1特需门诊总量占总门诊量5% 。支 持 统 计 特 需 门 诊量 占 专 家 门 诊 量 的比例b 2

35、住院特需床位数量占开放床位数5% 。支 持 统 计 住 院 特 需床 位 占 开 放 床 位 数的比例第二章：医院服务章节级别内容结论2121 c 1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。支持门诊预约率统计第四章：医疗质量安全管理与持续改进章节级别 ( 带的为核心条款 ) 内容结论4.4.4.1 a 1对符合进入临床路径标准的患者达到入组率50% ，入组完成率70% 。支持患者临床路径入组率及入组完成率统计4714 a 1麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2 1。zlhis 支持麻醉医师人数与手术台比例统计a 2手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.5 1。zlhis

36、支持手术室护理人员人数与手术台比例统计4751 c1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3 。zlhis 支持复苏床位与手术台比例统计4812 c 1急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。zlhis 支持统计急症医师与在岗医师的比例c 3急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结构合理。zlhis 支持统计急症护理任运与在岗护理人员的比例b 1急诊医师以主治以上职称为主体（在岗 70% ） 。zlhis 支持统计急诊医师主治医师在岗比例b 2急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗70% ） 。zlhis 支持统计急诊护理人员护师在岗比例48

37、62 c 3有相关工作统计指标：（ 1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（ 2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（ 3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（ 4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、 急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（ 5） 急诊高危患者收住院比例（% ） 。（ 6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。zlhis 可以提供部分数据的统计4912 c 1重症医学床位占医院总床位的比例 2%5% 。zlhis 支持统计重症医学床位占医院总床位比例c 2 医师人数与床位数之比不低于081， 护士人数与床位数之比不低

38、于 2 531。zlhis 支持统计医师人数便于床位数比例和护士人数与床位数比例b 1重症医学床位占医院总床位的比例大于 5%且小于 8%。zlhis 支持统计重症医学床位占医院总床位比例a 1重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。zlhis 支持统计重症医学床位占医院总床位比例4921a 2抗菌药物合理使用率90% 。zlhis 支持抗菌药物合理使用率的统计41111 b 1门诊开设中医专业3 个。zlhis 支持统计中医门诊开设专业a 中医科设置独立病区，床位占医院床位数 5% 。zlhis 支持统计中医科床位占医院床位数比例41141 c 中医临床科室病床使用率85% ，病房中医治疗

39、率70% ，甲级病案率90% 。zlhis 支持相关数据统计41242 a 康复治疗有效率90、年技术差错率 1、病历和诊疗记录书写合格率 90、住院患者康复功能评定率 98% 、设备完好率90、平均住院日 30 天。zlhis 支持康复质量有效率、病历和诊疗记录书写合格率、平均住院日的统计41462 c 1有医疗质量与安全监控指标，至少包括：（ 1）住院患者使用物理约束的总小时数；（ 2）患者使用隔离的总小时数；（ 3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；（ 4）住院患者发生压疮的例数；（ 5）坠床等意外伤害的例数。zlhis 可以统计二种及以上抗精神病药联合应用的比重、住院患者

40、发生压疮的例数和坠床等意外伤害的例数41551 a 1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（ 1）门诊患者抗菌药物使用率20% （ 2）住院患者抗菌药物使用率60% zlhis 支持门诊和住院患者抗菌药物使用率统计41572 b 1每 100 张病床与临床药师配比 0.6 。zlhis 支持病床与临床药师的配比统计a 1每 100 张病床与临床药师配比 0.8 。zlhis 支持病床与临床药师的配比统计41721 c 病理科医师按照每百张病床 1-2 人配备，技术人员和辅助人员按照与医师 1 ：1 的比例配备。zlhis

41、 支持病理科医师与床位数的统计第五章：护理管理与质量持续改进章节级别内容结论5231 c 1 护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1） 临床一线护理人员占护理人员总数 95% 。（2） 病房护理人员总数与实际床位比 0.4 1。（3） 护士与实际床位之比不低于 2.5 3:1 。（4） 手术室护士与手术间之比不低zlhis 支持相关数据的统计于 3 1。b 1 病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.5 1（床位使用率93% ） 。zlhis 支持病房护理人员总数与实际床位比例的统计b 2 病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.6 1 （床位使用率96% ，平均住院日小于 1

42、0 天） 。zlhis 支持病房护理人员总数与实际床位比例的统计55121 c 手术室护理人员与手术间之比不低于 3 1。zlhis 支持手术室护理人员与手术间之比的统计第六章：医院管理章节级别内容结论6413 c 各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员与开放床位之比不低于 1.15 1。（2）卫技人员占全院总人数70% 。（3）护理人员占卫技人员总人数50% 。（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.4 1 zlhis 可以提供相关数据的统计b 病房护士： 实际开放床位061。zlhis 可以提供相关数据的统计利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标第一章：坚持医院公益性章节级

43、别内容结论1111 b 3平均住院日12 天。利用 “临床路径”、“ 合理用药”、 “疾病诊断参考”等手段或知识可以提高诊治率，缩短患者住院日b 4保持适宜的床位使用率93% 。利用 “临床路径”、“ 合理用药”、 “疾病诊断参考”等手段或知识可以提高诊治率，缩短患者住院日，提高床位周转率，降低床位使用率1231 b 1开展临床路径试点专业和病种zlhis 临床路径管理数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。可以协助医院开展临床路径管理和统计工作，最大限度的保证入组率和入组完成率1241 c 3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。zlhis 可以提供快速挂号、

44、缴费、取药、实现合理分诊等方式缩短诊疗等候时间，可以，通过临床，医技等系统提高医疗质量和效率，缩短患者住院时间b 医院从系统管理、 流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程， 提高工作效率， 缩短患者诊疗等候时间和住院时间。zlhis 可以支持多部门协作，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者等候时间和住院时间a 1门诊等候时间缩短，无排长队现象。通过快速挂号， 分诊、缴费，取药等环节缩短门诊等候时间，降低排队现象a 2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告， 特殊检查缩短预约时间。通过医生站与检验科协同、提高工作效率、实现快速检查1451 c 3有必备物资储备目录，有应急物资和

45、设备的使用登记。zlhis 提供物资信息化的目录管理和物资、设备的使用登记,实现物资的全程管理第二章：医院服务章节级别内容结论2111 c 医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。zlhis 支持电话，网络、现场等预约挂号，可以为医院提供多种挂号的管理手段c 2 门诊实行分时段预约诊疗服务。zlhis为医院提供分时段预约服务的管理手段c 3 出院复诊患者实行中长期预约。zlhis提供中长期的预约的信息管理b 专家门诊、专科门诊、普通门诊、zlhis提供专家门出院复诊均开展预约诊疗服务。诊、专科门诊、普通门诊出院复诊的预约的信息化管理手段，协助医院a 有完善的出院复

46、诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。zlhis提供针对所有患者的信息化预约服务管理，同时实现信息化登记2121 c 3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。zlhis 支持自助设备查询门诊和预约信息、方便患者2211 c 4有缩短患者等候时间的措施。可以通过上zlhis 的快速挂号，一卡通，分诊、及协同工作等方式实现缩短患者等候时间2211 c 1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。可以通过上zlhis 的快速挂号，一卡通，分诊、及协同工作等方式实现缩短患者等候时间2231 c 2有医疗资源调配方案。zlhis 支持医院门诊诊室闲忙状态显示，也可自动根

47、据诊室闲忙状态合理分配门诊病人、实现医疗资源调配2231 c 3有门诊与辅助科室之间的协调机制。zlhis 的门诊医生站可以辅助科室实现检验检查等的协同工作，可以实现门诊与辅助科室之间的协调2231 b 2 普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。zlhis 提供门诊医嘱与检验科室协同，提高检验效率2251 c 2有措施使门诊资源利用率最大化。zlhis 支持医院门诊诊室闲忙状态显示，合理分配门诊病人，同时实现医生站与医技科室的协同工作，实现门诊资源利用率最大化第三章：患者安全章节级别内容结论3111 b 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理， 如使用医保卡、 新型农村合作医疗卡编号或身

48、份证号码等。zlhis 住院病历支持身份证，医保卡和新农合卡号等唯一标示a 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、 icu、产房、手术室）使用条码管理。zlhis 提供条码管理，帮助医院提高患者身份识别的正确性3121c 2至少同时使用两种患者身份识别方式， 如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 。zlhis 提供多种身份识别方式，如姓名，性别，床号， 门诊号，住院号，病历号等3131 c 1科室有转科交接登记。zlhis 提供转科记录，提供查询2 至少在重症医学病房 （icu、 ccu 、sicu、 ricu等）

49、、新生儿科（室） 、手术室使用 “腕带”识别患者身份。zlhis 支持对各类科室使用腕带管理，提供带条码的腕带打印，辅助患者的身份识别b 1对急诊抢救室和留观的患者、住院、 有创诊疗、 输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。zlhis 支持对各类患者使用腕带管理，提供带条码的腕带打印，辅助患者的身份识别3521 c 1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。zlhis 可以实现医嘱发送，校对，无需转抄，支持医嘱单打印签字和电子签名，提高工作效率，降低出错几率和风险c 3开具与执行注射剂的医嘱（或处方） 时要注意药物配伍禁忌，按药品说明

50、书应用。zlhis 药品目录可以设置药品的配伍禁忌，同时zlhis 支持美康和大同的合理用药接口，实现药品配伍禁忌的检查，提高医疗质量3611 c 2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、 电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危zlhis 支持部分检查检验项目危机值设定及检查结果比照建议急值”项目表。提供可量化的检查结果值比照3921 a 医院医疗安全 （不良） 事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。与 his 系统无关，但电子病历可以记录医疗安全事件第四章：医疗质量安全管理与持续改进章节级别内容结论4223 c 1有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。zl

51、his 提供疾病诊断参考、诊疗药物参考，帮助医院提高医疗质量4241 c 2有信息化的医疗风险监控与预警系统。中联目前无对应产品4271 c 1有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。中联目前无此对应产品4421 c 1有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。zlhis 提供临床路径信息管理，协助医院完成临床路径相关的指标4461 a 单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。zlhis 无单病种指标信息台账4521 c 1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。通过 zlhis 提供的疾病诊断参

52、考和诊疗与药物参考，指导医师的诊疗活动，帮助医院提高医疗质量4523 c 2抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。zlhis 提供抗菌药物管理，可以协助医院按原则使用抗菌药物4523 c 3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。提供的抗菌药物管理支持三级管理，并支持对不同医生授予不同的抗菌药物使用权限，帮助医院规范抗菌药物使用4523 c 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。zlhis 可与合理用药系统接口，实现抗菌药物处方点评a 1抗菌药物使用率和使用强度控zlhis 可与合理用药制在合理范围内，符合相关规定。系统结合使用，实现抗菌药物的统计及

53、预警，为抗菌药物的使用率和使用强度的控制提供手段4573 a 甲级病历率90% ，无丙级病历。zlhis 电子病历通过多方位的质控手段帮助医院提高病历质量，实现甲级病历率90% ，无丙级病历4574c 2 有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、 检查结果、术前准备等） 。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。zlhis 支持预约检查、院内会诊、检查结果、临床路径等信息化手段，合理配置资源，提高诊疗效果，缩短患者住院时间来保障各科室的平均住院日a 平均住院日达到控制目标。zlhis 支持预约检查、

54、检查结果共享、临床路径等信息化手段，合理配置资源，提高诊疗效果，缩短患者住院时间来保障各科室的平均住院日4611 c 1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率 100%。zlhis 支持手术分级授权，实现严格的权限管理，保证授权管理制度的落实4621 c 3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。zlhis 电子病历支持术前讨论的书写及时限要求的提醒4622 c 2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。zlhis 支持手术治疗计划记录于电

55、子病历中，实现电子化的存储，方便调取查阅4631 c 2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。zlhis 电子病历提供知情同意书及时限提醒的功能4661 c 1手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录 （特殊情况下， 由zlhis 电子病历支持手术记录与术后病程一助书写，主刀签名） 。记录，支持在规定时限内自动提醒书写4711 c 2麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。zlhis 支持麻醉医师授权管理，为权限设置与其能力资格匹配提供管理手段4731 c 3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。zlhis 支持电子病历制定的麻醉同意书41512 c 2抗菌药物

56、等临床使用符合相关规定。zlhis 支持抗菌药物分级管理，为保证抗菌药物的实用符合相关规定提供管理手段41522 c 1医院有药品质量监测网络（平台） 。zlhis 没有对应产产品，不清楚药品质量检测平台由谁开发，是药监局？41531 b 1有对临床超说明书用药的监控措施和记录。zlhis 结合合理用药系统可以对超常规用药进行监控并记录41534 c 1患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。zlhis 能够在电子病历记录所有处方集医嘱用药41534 c 2护理人员对患者的每次给药均应记录。zlhis 可以保存护理人员对患者的每次给药记录41534 c 3所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。zlhis 可以保存所有用药信息在出院或转院时的归入其病历留存41535 c 1药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/