制度-应急预案--建设工程安全备案申请表

1、建设工程安全监督备案巾报表监督备案号：建设工程安全监督备案工稈名称：建设单位：（盖章）（巾报单位）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报 资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件 的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资 料之li起4 口内退冋备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后4 li内发出建设工程安 全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工 程。6、专职安全生产管理人员的配备按

2、照建质（2008） 91号文件要 求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应 填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料 的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单 位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式以份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、 建筑工程安全生产监督管理工作导则等和关规定，现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工

3、程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核 合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年 月 日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明 施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积m2工程造价万元建设单位名称地 址法定代表人组织

4、机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目 总监姓名联系电话资格证书号总监 代表姓名联系电话资格证书号监理姓名姓名监理单位工程师资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单 位名称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代农人或 委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安金考核证号项冃 经理姓名联系屯话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安金员安金考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号名称专业承包单 位地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代农人或 委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号器姓名联系屯话资格等级 及证书号安金考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安金考核证号安全员安全考核证号劳务分包 单 位名称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的人型机械设备情况:量 数n23h)月 z(x -二 o效 有