技能考试备考.

1、江苏省全科/住院医师规范化培训阶段临床技能考核方案（2014版）修订说明一、为进一步提高我省住院医师规范化培训质量， 树立以临床技能训练为重点的住院医师培养目标， 在 前二年实行客观结构化临床考试（多站式临床技能考试）的基础上，现对原临床技能考核方案进行修订，以使 考核方案更加有效和规范。二、内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、眼科、耳鼻咽喉科、精神科、儿外科、康复医学 科的客观结构化临床考试方案均统一为九个站点， 每个站点的标准分相同。 皮肤性病科为七个站点、 麻醉科 为六个站点、医学影像科为两个站点、医学检验科为四个站点、病理科为四个站点、口腔科为八个站点，每个站点的标准分参见具体

2、方案。三、全省实行统一考试模式、统一考试方案、统一考试时段、统一评分要求。考务工作由13个省辖市 卫生局组织实施。请各市卫生局在组织考试时，每个学科均需按此考核方案设置完整的站点； 在汇总和上报 考生临床技能考试成绩时， 除报总成绩外，同时报每个站点的成绩，若无每个站点的成绩， 则认定此考生成 绩不合格。1内科（150分钟/每生）项目考核内容考核形式与方法时间 （分钟）分值（分）备注第一部分：检查判读和检验 报告分析第一站：影 像学检查判 读X线片、CT片、MRI片、超声图、核素显像图等影像资料5份笔试多媒体演示与纸质试卷2040全部考生同一时间完成第二站：心电图判读心电图5份2040第三站：

3、临床检验报告分析临床基础检验、化学检验、免疫学检验、血液学检验、微生物检验等报告4份1020第二部分：接诊病人第四站：病 史采集现病史、既往史、沟通技巧等利用SP,床旁考核3020病例包括心血管系统病例、 呼吸系统病例、消化系统病 例、泌尿系统病例、血液系 统病例、代谢及内分泌系统第五站：体 格检杳系统体格检杳和专科体格检杳20第六站：回 答问题结合所查病人，回答问题，考核临床思 维、诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案口试1020病例各1题，考生从中随机 抽取1题第七站：书 写病历根据所查病人，书写首次病程记录，包 括诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案等笔试2020第八站：病 例分析根据所给的病例，解

4、答所提问题，考核 诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案等笔试2020全部考生同一时间完成第三部分：基本技能操作第九站：基本技能操作胸穿、腹穿、腰穿、心肺复苏等中随机 抽取1项模拟人上操作20100考生从中随机抽取一项实行单项淘汰制，即任何一部分不合格者判定为整个考试不合格。一、建议选用的病例或病种（*为首选）【心血管系统疾病】风湿性心脏病，*高血压病，*冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌 病，常见心律失常，*胸闷胸痛待查。【消化系统疾病】*溃疡病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，胆囊炎，胆 石症（梗阻性黄疸） ，炎症

5、性肠病，*胃癌。【呼吸系统疾病】 发热待查，支气管炎，*肺炎，*肺脓肿，*支气管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心脏病，*慢性支气管炎，阻塞性肺 气肿，*肺癌。【泌尿系统疾病】 肾小球疾病，*泌尿系感染，尿毒症，*血尿待查。【血液系统疾病】*贫血，*白血病，过敏性紫癜，*血小板减少性紫癜。【代谢及内分泌系统疾病】*糖尿病，*甲亢。、建议选用的操作项目:接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。现场心肺复苏术操作方法参考答案：心肺复苏（CPRCPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场 心肺复苏术的步骤如下：1 1 证实 迅速用各种方法检查患者，

6、确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取一看”看形态、面色、瞳孔；二摸”摸股动脉、颈动脉搏动； 三听”听心音。证实患者心跳停止后应立即进行抢救。2 2 .体位 一般要去枕平卧，将患者安置在平硬的地面上或在患者的背后垫一块硬板，尽量减少搬动 患者。3.3. 畅通呼吸道 清除口鼻分泌物。其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。4.4.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。 方法：(1)(1)按压部位胸骨中、下 1 1/3 3 交界处的正中线上或剑突上2 25 55cm5cm 处(1

7、)(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行；(2)(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端；(3)(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧患者的嘴，把患者的口部完全包住；(4)(4)深而快地向患者口内用力吹气，直至患者胸廓向上抬起为止；(5)(5)一次吹气完毕后，立即与患者口部脱离，轻轻抬起头部，面向患者胸部，吸人新鲜空气，以便作 下一次人工呼吸。同时使患者的口张开，捏鼻的手也应放松，以便患者从鼻孔通气，观察患者胸廓 向下恢复，并有气流从患者口内排出；吹气频率 12122020 次/分，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压1515 次,吹气 2 2 次(15:(15: 2)2)。双人操作按

8、 5 5：1 1 进行。吹气时应停止胸外按压；吹气量一般正常人的潮气量 500500600ml600ml。目前比较公认以每次 8008001 1 200ml200ml，绝对不能超过每次 1 1 200ml200ml ，以免引起肺泡破裂。5 5胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（2 2） 按压方法抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指 交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4 45cm5cm（5 51313 岁 3cm3cm，婴幼儿 2cm2cm）;按压应平

9、稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿， 不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务 使胸骨不受任何压力；按压频率：传统惯用8080100100 次/分，小儿 9090100100 次/分，按压与放松时间比例以 3 3: 2 2 （老贺：1 1: 1 1）为恰当，按压与呼的比例同上述。（3 3）按压有效的主要指标按压时能扪及大动脉搏动，收缩压88 . 0kPa0kPa :患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢 复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手

10、脚抽动，肌张力增加。（4 4） 在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇 时间一般不要超过 10s10s，以免干扰复苏成功。心肺复苏：视诊有无呼吸，触诊有无颈动脉or股动脉搏动。背部垫板，解开衣扣。下压3-5cm。吹气每次400-600ml，以看到胸廓有起伏为准。吹完松鼻。手指不触胸壁，手掌不离胸壁。 婴幼儿按压胸骨中部。胸腔穿刺术操作方法 参考答案：1 1 患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取4545仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。2 2 .穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7 78 8

11、肋间，腋中线第 6 67 7 肋间或腋前线第 5 5 肋间隙为穿刺点（气胸穿刺：锁骨中线2 2 肋间或腋中线 4-54-5 肋间。）。中、小量积液或包裹性积液可结合 X X 线胸透或 B B 超检食定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3.3.常规皮肤消毒，用碘伏常规消毒皮肤， 范围以穿刺点为中心， 消毒直径约 15cm15cm，术者戴无菌手套, 铺盖消毒洞巾。4.4. 用 2 2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。5.5. 术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的肤， 右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入

12、，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上 50ml50ml 注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，助手 用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳 夹闭橡皮管，而后墩下注射器，将胸水注入量杯中计量。6.6. 抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布 固定。胸腔穿刺术注意事项 参考答案：1 1 .严格无菌操作，避免胸膜腔感染 2 2 .进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。3.3. 抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。4.4. 抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、

13、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍 白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术5.5.一次抽液不可过多，诊断性抽液5050100ml100ml 即可，试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml600ml，以后每次不超过 1 1 000ml000ml,如为脓胸，每次应尽立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏量抽净，若脓液黏稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。6 6避免在第 9 9 肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。 7 7当连续抽气达 4 4 000000 毫升仍抽不尽时应考虑肺不张呈交通性气胸，需改用其他方法，如闭合性引流 排气或负压引

14、流排气术进行治疗。腹腔穿刺术操作方法参考答案 : : 1 1患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。2 2 穿刺点选择(1)(1)通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1 13 3 交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2)(2)少量腹腔积液患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺；(3)(3)包裹性分隔积液，需在 B B 超指导下定位穿刺。3 3自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以 2 2利多卡因自皮肤逐层向 下浸润麻醉直到腹膜壁层。4 4术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml20ml 或 50ml5

15、0ml 消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以 4545 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹 腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹腔积液2020100100 m m 送验当大量腹腔积液作治疗性放液时， 通常用针座接有橡皮管的 8 8 号或 9 9 号针头，在麻醉处刺入 皮肤，在皮下组织横行 0 0. 5 51 1. 0cm0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹腔积液 即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹腔积液流出速度。5 5放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定，并测血压。 大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起

16、血压下降或休克。 注意事项参考答案：1 1.腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2 2.放液不宜过快过多，一次放液通常 3 3 0000004 4 000ml000ml。3 3 若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4 4术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹腔积液渗漏。若大量腹腔积液，腹腔 压力太高，术后有腹腔积液漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。5 5 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。在放腹腔积液过程中，患者可 有头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白等症状，应注意观察。6 6.作诊断性穿刺时，应立即

17、送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。腰椎穿刺术操作方法参考答案：1 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干 呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢胭窝处并用力抱紧，使 脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2 2 .以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点通常取第3 34 4 腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.3.常规消毒皮肤，以穿刺点为中心，消毒直径约 15cm15cm，戴无菌手套、铺消毒洞中，以 2 2%利多卡因 自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.4. 术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，

18、右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为 4 46cm6cm ,儿童为 2 24cm4cm），此时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.5. 当见到脑脊液即将流出时，需防止脑脊液流出过快造成脑疝。接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为 707080mmH2.gifO80mmH2.gifO 或 40405050 滴/分）。放液前先接上测压管，嘱患者慢慢伸直双腿，然后测量脑脊液压力。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s10s,然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后101020s20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若 压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。6 6 .撤除测压管，收集脑脊液 2 25ml5ml，送验常规、生化，如需送细菌培养，应用无菌操作法留标本。7.7.如作脑膜白血病治疗，通常以4 4 生理盐水稀释甲氨蝶呤（MTXMTX）10mg10mg，加地塞米松 5mg5mg,缓慢椎管内注射，边