心脏X综合征的发病机制及治疗研究进展

1、心脏x综合征的发病机制及屮医药治疗进展天津市宝址区海滨医院闫春艳 (301800)摘要 心脏x综合征(csx)是一组存在典型心绞痛而冠状动脉造影正常的症候群，占 心绞痛总数的10%15%。目前引起csx病人心绞痛发作的机制尚未完全阐明。大量证据表 明部分病人的心绞痛为短暂性心肌缺血所致。而冠脉微功能障碍可能与内皮功能异常、炎症 反应、雌激素缺乏、胰岛素抵抗、冠脉微血管痉挛以及冠脉微血管的重塑等因素有关。近年 来，随着国内外许多基础研究和临床试验的开展，使我们对csx的病理生理机制有了更深 入的认识，从而也为我们临床制定更为有效地治疗策略提供了依据。本文对近年来关于csx 发病机制和治疗研究进展

2、做一综述。关键词 心脏x综合征；发病机制；治疗1967年likoff等和kemp等2首先报道了一组病人，在对其进行心房调搏时可诱发 与冠状动脉性疾病相类似的典型胸痛、心电图和血流动力学改变，但行冠状动脉造影结果正 常，随即引起心脏科医生的广泛注意。由于对该临床症候群的许多问题尚不清楚，故后来 arbosast等和kemp等将其命名为“x综合征”。1983年opherk等发现该综合症的 病变部位可能在冠状动脉心肌内分支，故又将其命名为“心脏x综合征”(cardiac syndrome x,csx)0此后csx即成为用来定义具有典型胸痛、缺血性心电图改变和冠状动脉造影结果 正常的这类综合征的专用术

3、语。1 csx发病机制1.1冠脉微血管功能障碍 operk等5给csx病人以适当的刺激后，发现其冠脉的血管阻 力增加、扩张能力降低。cannon等进一步观察到给csx病人以调搏应激处理后，其心 大经脉的血流增加减少；在其静脉注入麦角新碱后再行调搏，发现病人的冠脉阻力减小并不 增加；且在调搏停止后，给这类病人行冠脉造影检查结果示心外膜大冠状动脉并无狭窄，提 示该类病人的冠脉血流储备降低可能是冠脉微血管扩张异常所致。此后，相继也有大量报道 显示csx病人存在冠脉微血管的扩张反应异常，致使冠脉微血管的阻力增加，进而引起观 卖血刘储备降低，导致心肌缺血性胸痛发作7,8 o1.2内皮功能障碍 血流灌注量

4、异常被认为主要由内皮功能障碍所致9,内皮功能障碍 由内皮细胞功能障碍即内皮细胞因子分泌异常10及其他一些因索引起。内皮细胞因子 分泌异常是近年来研究的热门，研究证实11 csx患者内皮素和内皮素1/一氧化氮比 值升高与心肌血流灌注异常呈正相关，并在一定程度上反映心肌缺血程度。血浆一氧化氮水 平无论是静息还是运动负荷时差异均无统计学意义。也有研究发现12, 氧化氮浓度 随运动负荷增加而逐渐降低。相关研究发现13 , csx患者存在明显的血管内皮依赖性 舒张功能障碍，一氧化氮与血管内皮依赖性舒张功能呈显著正相关，csx患者一氧化氮水 平较健康对照组显著降低，与反映内皮依赖性舒张功能血流介导的血管扩

5、张呈显著正相关， 其心绞痛发作与一氧化氮水平降低有关。1.3炎症反应 近年来，随着对csx发病机制研究的不断深入，发现炎症也参与了 csx的 发病，可能是引起冠脉微血管内皮功能损伤、微血管的舒缩功能异常的重要原因z14o1.4雌激素缺乏临床调查6发现大约60%70%的csx病人为女性，而绝经后的女性占 60%,基础研究结果提示，雌激素与血管活性、内皮功能有关15,而绝经后妇女内分泌的 主要特征为雌激索水平低落。故推测雌激素缺乏与csx发病密切相关。giliigan等16也在 其研究中发现给予雌激索缺乏的女性csx病人以17 雌二醇治疗后，病人的心肌缺血症 状明显缓解，认为这种效应机制町能与雌激

6、素通过内皮依赖性和非内皮依赖性血管活性作用 改善了冠脉血流储备有关。1.5胰岛素抵抗 大量研允证实csx病人具有胰岛素抵抗的特征16,170gaspardone等18 观察到有高胰岛素血症的csx病人的血红细胞膜上提示na+-h+j交换活性增强可能与与高 胰岛素血症有关。1.6冠脉微血管痉挛 冠脉微血管在冠脉血管阻力的形成中起着重要的作用，正常时冠脉阻 力的大部分来口心肌壁内的小动脉和微动脉。可见，冠脉微血管一旦发生痉挛势必会造成冠 脉循环阻力的显著增加，冠脉灌注压下降，故由异常的冠脉微血管收缩也可能是一些csx 亚组病人胸痛发作的机制之一 19。1.7高半胱胺酸水平:研究表明csx与血高半胱

7、胺酸水平有关，而亚甲基四氢叶酸还原酶 基因(c677t)突变与血高半胱胺酸水平有关。alroy等20对42名患csx女性、100 名无症状女性进行亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变研究，测初始血浆维生素b12、叶酸、高 半胱胺酸水平。对10名患csx且亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变同合子性的患者和10名 健康者进行内皮细胞机能研究，测有效毛细血管血流量后，csx患者了叶酸(5mg每天) 治疗。13周后csx患者与对照组相比亚甲基四氢叶酸述原酶基因突变同合子性增加2倍 (p<0.02),血浆高半胱胺酸水平增加(p = 0.02)o在10名同合子性的病人血浆高半胱胺 酸水平明显降低(p = 0.00

8、4),有效毛细血管血流量增加(pvo.002),与硝酸甘油扩血管作 用相似(pv0.003),经叶酸治疗13周后胸痛发作次数明显降低。研究表明高半胱胺酸参与 csx的发病机制。1.8淋巴细胞dna损害：gur等21将23名csx患者、21名非csx、20名健康志愿 者作为研究对象，测得与其他两组比佼csx患者淋巴细胞dna损害增加(p<0.001),总抗 氧化剂水平仃as)降低，高敏c反应性蛋白增高(hscrp ) ,p<0.001,淋巴细胞dna损 害与st段压低水平有关(p=0.034),高敏c反应性蛋白增w(p=0.001),总抗氧化剂水平 (p<0.001)o结论：c

9、sx患者淋巴细胞dna损害增加，而这种增加与氧化应激增加和炎症 有关。1.9幽门螺杆菌(hp) : eskandarian等22对csx综合征患者40名(女性29名和 男性11名)进行研究，排除消化不良和冠状动脉痉挛的患者，结果95%的csx综合征患 者hp感染阳性，而对照组47.5%感染(p<0.001)o结论：hp感染可能是csx综合征患 者血管病变慢性感染的原因，可能在csx综合征发病机制中起作用。1.10对氧磷酶、芳基酯酶活性与氧化应激：gur等23分别将41名患csx、33名非 csx、22名健康志愿者作为研究对彖，并测他们血浆对氧磷酶、芳基酯酶活性，过氧化氢 脂质水平，结果测

10、得csx患者基础对氧磷酶、盐激活对氧磷酶、芳基酯酶活性明显低丁-其 他两组(pvo.001, for both),过氧化氢脂质水平增高，总的抗氧化剂水平较其他两组低 (pvo.001),结论是降低csx患者血浆对氧磷酶、芳基酯酶活性、总的抗氧化剂水平，提高 过氧化氢脂质水平，可增强在csx发病机理中起作用的氧化应激反应。1.11痛觉异常、自主神经系统功能失调、精神心理因素等也可能使csx病人更容易出现胸 痛症状24-25 o2治疗csx病人本身的预后较好，我们治疗的主要目的是控制病人的胸痛症状，提高其生活质 量。在临床实际工作屮没有标准化的治疗方案，除了硝酸酯类、b 受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂

11、、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类等药物治疗外，这里着重讨论一下中医药治疗csxo最早的中医医籍名著内径篇中素问藏气法时论记载到“心痛者，胸中痛，胁支 满、胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。而素问痹论进一步描述为“心痹者，脉不 通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。汉代医家张仲景所著的金匮要略胸痹心痛短气病脉症 治则更加明确地将这类具有胸中痛的疾病称之为“胸痹”，并将其主症归之为“胸痹，心 中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，“心痛彻背，背痛彻心”，“胸痹之痛，喘息咳 唾，胸背痛，短气，寸口脉沉迟，关上紧数”，并根据临床辨证论治，实施了专方专药治疗, 为后世中医世家治疗该类疾病开创了先河。市此可见，现

12、代医学的csx应当归属于中医学 “胸痹”、“心痛”的范畴。近年來，中医药在csx的防治方面已取得了较好疗效，为此 综合征的防治提供了有效途径和方法。2.1复方丹参滴丸 复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片等组成，有活血、化瘀、止痛功效。 研究发现，丹参中的丹参素、丹参酮，三七中的人参皂貳rb1和rg1,冰片中的右旋龙脑 等物质，均有良好的慢钙通道阻滞作用，可增加冠脉供血，延长血栓形成时间，提高机体抗 纤溶活性及红细胞变形能力，降低血液粘度，改善血液流变学变化，防止动脉硬化，保护心 肌细胞，对csx治疗有重要作用26 o2.2通心络胶囊 通心络胶囊是运用中医理论研制的一种中药复方制剂，其主要成分为人

13、参、水蛭、全蝎、七幣虫、螟蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等，具有养气活血、通络止痛之功用。 近年来多个试验己经证明了通心络对血管内皮的保护作用27,临床中也观察到通心络胶囊 在缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，提高生活质量方面有明显的功效，同时无明显不良反应, 从而证实了通心络是治疗csx、改善冠脉血流储备的有效药物28o2.3血府逐瘀胶囊 血府逐瘀胶囊源于王清任医林改错血府逐瘀汤，方以活血化瘀为 主，辅以疏肝行气，以妇科名方桃红四物汤活血补血，加以牛膝、柴胡、枳壳、桔梗疏肝理 气，使瘀祛血不行气行则血行。尤其适用于偏重气郁血瘀者。陈玉静29等运用血府逐瘀胶 囊治疗csx,服用1个月后，胸痛、胸闷症状明显缓

14、解，舌象、脉象基本无血瘀表现，证 明血府逐瘀胶囊可以有效改善csx患者的临床症状。2.4益心舒胶囊 益心舒胶囊是在生脉饮中增加了黄罠、丹参、川穹、山楂四味药，各味药 配伍贴切，相辅相成，不仅提高了益气复脉、养阴生津的功效，而且增加了活血化瘀的作用, 是治疗csx的有效药物30。总z, csx发病机制复杂，中医药对csx的病机也有一定的认识，随着医学的发展, 可能还会有更多的机制有待于我们去进一步的研究、去发现。中医药治疗csx也有着广阔 的前景。参考文献1 likoff w,segal bl,kasparian h.paradox of normal selective coronary ar

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