病理科质量管理检查表

1、病理科质量管理检查表医院名称:专家签名:rffi：标准含义衡量要素检査结果a 优秀b良好c 及格d不及格1.医疗机构内的 病理科应集中设 置医院内所有涉及病理诊断的项 目，均应在病理科开展。其他科 室及其下属的实验室不应从事 病理检査和诊断工作1.1病理科由其他科室代管者为d；有独立病理科， 们病理科之外有小病理室、细胞室者，得c。（询问）2.标本送检流程凡取口人体的有病变或对疑病 变的标本，均应送病理科检查 有制度保证从病理标本采集到 标本运送到病理科不出现差错， 除特别要求外，标本需丿ij 10% 中性缓冲福尔马林固定2标本的完整性，是否有临床大夫私自留存、切 取标本，破坏标本完整性，如有

2、，得d （询问）2.2标本固定的及时性，从切除标本至送病理科时 间是否失控。尤其注意周末、下班后的标本送检。（询问，查看标本接收记录）2.3是否全部采取10%中性缓冲福尔马林固定标 本，包括手术室、胃镜室、门诊手术室等各处。全 部未采川10%屮性缓冲福尔马林者，得d （询问并 查看所川试剂、标签）2.4标本接收：有标本接收的签字记录，标本核对 的标记清晰准确。必须有双标记才能得b以上。收 到的标本必须右授权的人员才能获得，放在走廊或桌上，其他人员可随便拿走的，得d （査看签字记 录、申请单、标本接收室现场）2.5空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开， 固定过夜，第二天取材。未执行者，得do

3、 （检查 有无标本固定设施如固定槽、木板等，现场观察标 本固定情况,加询问）3病理申请单必 须完整填写病人 相关的资料，字 迹清晰，干净整 洁病理检查巾请单是病理大夫取 得病人临床资料的重要途径，信 息的完整和准确与否直接关系 到病理诊断的准确性，必须高度 重视病理川请单的规范化填写。 申请单和送检标本的标志必须 一致（抽査20份病理中请单，包括门诊和病房各10份， 检杏以下内容）3.1申请单内容是否齐全，包插病人基本资料、病 史摘要、取材部位、手术所见、临床诊断等（询问 病理科对申请单满意度）3.2每张申请单均需有申请大夫签字，字迹应清晰 能辨认（观察及问询）3.3传染性标本有特殊标注，申请

4、单不得有血液、 体液等污染（观察及问询）4.病理标本检 查和取材要规 范、有质控措施 和记录病理医师通过肉眼仔细观察标 本，判断病变的部位、大小、浸 润深度及与切缘和周围组织的 关系，然后挑选有代表性的部位 取材，做病理切片。取材必须遵 从一 定的规范，才能保证诊断的 准确性，以及提供准确的tnm（抽査至少20份各种肿瘤根治术取材记录，包括 但不限于乳腺癌、消化道癌、宫颈癌、肺癌等） 4.1人体标本描述是否符合要求，描写是否准确、 详细，是否有大体照相4.2取材是否符合规范，包括适合的块数、各切缘 是否取材。如有淋巴结，是否取够了行业规定的数 目（如乳腺癌至少10个淋巴结）分期信息和其他与治疗

5、和估计 预后相关的信息4.3检査有无取材工作记录单，取材后是否有每块 的核对及记录（查看记录单）4.4每个蜡块一个编号，一一对应，不可多块一号 （查看档案中蜡块编号，非对应为不合格，有部位 区别1一一对应者，得a。询问查看编号规则）4.5収材后剩余标本或空瓶是否保存至报告发出后 至少2周（查看所存标本）5.常规病理制片 应按照相应的规 范、有质控措施 和记录常规病理切片是指组织块固定、 脱水、浸蜡、包埋、切片、染色 的全过程，由于环节多，极易出 现差错，因此应特别注意质控和 核对。制片应参照相应的技术规 范，以保证切片质量5检查脱水、包埋、切片、封片等过程中的标本 核对情况及相关记录（查看记录

6、单及询问）5.2 （随机抽查至少50张切片，包括淋巴结、小活 检、子宫肌瘤、恶性肿瘤等切片，可少后血抽查病 理诊断同吋进行）观察切片染色对比度、厚薄、刀 痕等，给切片质量综合打分5.3有针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结 等）优化的制片、染色流程，小活检至少连续切片 6片（询问及观察）6病理诊断应按 照相应的规范， 有复查制度、科 内会诊制度病理诊断医师需要进行长期和 系统的训练，并对诊断过程中出 现的各种情况进行权衡,只对有 把握的疾病做出诊断，对于不熟 悉的疾病,应提交科内会诊或院 际会诊，从而避免误诊、漏诊（随机抽査至少100份病理报告单，包括但不限于 乳腺癌、消化道癌、宫颈癌、肺癌

7、等，另部分门诊 报告单）6.1是否有二线复查制度，即每例病人至少经手两 个病理大夫，报告上有签字6.2病理报告用词是否规范，主要项目是否齐全， 内容是否符合行规，肿瘤报告是否包含了 ptnm分期的内容。（报告中无大体描述者不合格，镜下描 述不要求）6.3病理诊断准确性：诊断有无原则性错误。无一 例原则性错误者为a, 12例为b,超过34例为 c, 5例及以上为不合格6.4免疫组化及特染或其他检查适用情况：有无必 须做的免疫组化而未做，如乳腺癌erprher2,有 无免疫组化过度情况，做过多无关的免疫组化。6.5不能及时发出的报告，应有迟发报告，向临床 保师说明迟发的原因（检查其迟发病理报告单）

8、6.6免疫组化染色是否满意，尤其是淋巴造血系列、 分子靶标（her2cd117）等6.7疑难病例，应有全科会诊制度，并有会诊记录。 （检查会诊记录，无记录者不合格）6.8建立明确的病理科远程会诊制度和质控管理制 度7.有制度保证术 中快速冰冻切片（含快速石蜡） 诊断的规范、准术中快速病理切片诊断是临丿木 医师在实施手术过程中就与手 术方案有关的疾病诊断问题请 求病理更师快速进行的紧急会抽杳至少50例术中冰冻切片，从切片染色质量、 诊断水平、冰冻报告单三个方而进行打分。7冰冻切片染色质量，是否能满足h常诊断。从 染色、厚度、冰晶、刀痕、完整性等方面考察确诊，需要临床医师与病理医师z 间密切合作o

9、快速切丿v诊断具有 较人的局限性和谋诊的可能性7.2在50例诊断屮，有无原则性错误，超过5例原 则性错误者为不合格7.3术中快速诊断意见书，病人主要信息必须齐全, 包括姓名、性别、年龄、住院号等，必须以书面方 式送给手术室，传真也可。（查冰冻诊断报告，凡 口头报告者不合格）7.4临床有无滥用冰冻的情况，非手术决定方式的 需要，仅为提前知道结果，或体表、体腔术前可取 活检确诊者。（询问病理科）8有制度保证细 胞学诊断的规 范、准确细胞学诊断也是病理学诊断，同 样是疾病诊疗的依据。细胞病理 诊断医师必须是具有经注册的 临床执业保师，有相应的专业技 术任职资格，并受过相关病理诊 断培训&1细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师， 凡