医院感染支撑材料2016.6

1、十二、医院感染管理与持续改进评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计 划4.12.1按照 医院感染管理办法等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、任 务及临床工作相匹配的感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识的培训与教育。4.12.1.1依据医院感染 管理办法建立 医院感染管理 组织，负责医院 感染管理工作。【C】1 .有卫生院医院感染管理部门，配 备专（兼）职人员，负责医院感染 管理工作。2 .有卫生院医院感染管理组织。至 少每年召开两次工作会议，有会议 记录或会议简报。3 .科室有兼职的医院感染管理质量 控制人员。4 .有上述组织的工作制度与职责。5 .

2、关人员知晓本部门、本岗位职责 并履行。达到CC1 :院感科，有专职人员负责C2: 1.医院感染管理组织2.每年两次的工作会 议，有记录。C3:医院感染管理小组：组长（主任）、兼职医生、兼职护士C4: 1.院感委员会工作制度、 职责2.感染管理小组工作制 度、职责C6 :相关人员知晓履行本部 门、本岗位职责B符合“ C”，并1 .医院感染管理纳入卫生院总体工 作规划与安全管理目标，并依据上 级部门与卫生院感染的有关要求， 制定工作实施计划并落实。2 .对院科两级医院感染管理组织工 作及制度落实情况的监督检查，定 期召开专题会议，对感染管理现状 进行分析，对存在问题有反馈及改 进措施。3 .对上级

3、主管检查中发现的问题， 及时整改，并调整完善工作计划和 内容。达到B质B: 1.医院年度工作计划2.院感科年度工作计 戈L有落实。B21院感科.定期召开专题会 议记录。有督查，问题分析、反 馈及改进措施。2.科室有每月一次的自查 整改记录，有每季一次的 质控小组会议记录。B2: 1、有对上级医院感染督 查问题的改进措施2、调整后：工作计划A符合“ B”，并1 .院科两级医院感染组织机构健 全，人员配置满足临床需求，由院 长或业务副院长任主任。2 .尢重大医院感染责任事件。达到AA1. : 1医院感染管理委员会， 主任：业务副院长；委 员：各临床科室、重点 部门主任、护士长；总 务科、设备科主任

4、等。2.院感科，主任（副主任 护师）主治医生、主管检 验师、医师A2.无院感爆发事件4.12.12有相应的规章 制度，将医院感 染的预防与控 制贯彻于所有 医疗服务中。【C】1 .有根据相关法律法规不断修订和 完善医院感染的预防与控制制度。2 .有针对卫生院所有医疗活动和工 作流程而制定的具体措施，并落 实。3 .医院感染管理相关人员熟知相关 制度、工作流程及所管辖部门院感 特点。4 .全体员工熟知本部门、岗位有关 医院感染管理相关制度及要求，并 执行。达到CC1 :根据手卫生规范、消毒 供应中心管理规范，2012 年版消毒技术规范等八 项规范修订的医院感染 预防与控制制度。C 2.有工作流程

5、、有措施、有 落实C3:1医院感染管理相关人 员熟知相关制度，工作流 程及 所管辖部门院感特 点C4:员工熟知本部门、岗位 有关医院感染管理相关制 度及要求，并执行。【B】符合“ C”，并2.院感染管理组织对相关制度落实 情况有监督检查，对发现问题及缺 陷及时反馈，有持续改进措施。达到BB2:1.院感科督查指导意见书2.科室自查记录与持续改 进记录.A符合“ B”，并 职能部门有计划和相关制度对科 室医院感染管理工作进行指导，保 障医院感染管理工作落实。:院感科有医院感染管理 工作计划、有医院感染管 理奖惩制度、有医院感染 管理考评细则4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2

6、.1有医院感染管 理培训计划、培 训大纲和培训 教材，实施全员 培训。C1 .有针对各级各类人员的医院感染 管理培训计划、培训大纲和培训教 材。2 .有培训责任部门，有针对不同人 员的培训内容，并有考核记录。3 .相关人员掌握相关知识与技能。达到CC1：院感科.有针对各级各类 人员的培 训计划、培训 大纲和培训教材。C2:院感科为培训责任部门， 有针对各级各类不同人 员的培训内容，有考核记 录。C3:相关人员掌握相关知识 与技能B符合“ C”，并1.落实培训计划，有完善的培训、 考试及考核管理，相关资料完整。达到BB1.有按计划、完成的培 训、考试及考核管理的 相关资料。2.鼓励将培训及考核成

7、绩纳入个人 绩效考核评价中。B2 ,培训考核成绩纳入个人 绩效考核评价中。A符合“ B”，并对培训效果进行追踪与成效评价， 培训后的医务人员医院感染预防 与控制知识与技能达到岗位要求。达到A有培训总结，有追踪与成效 评价4.12.2按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并 降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职 人员和监测设 施配备符合要 求，开展目标性 监测、全院综合 性监测。【C】1 .医院感染管理专职人员和监测 设施配备符合要求。2 .有覆盖全卫生院的医院感染监 测计划。3 .科室能按照制度和流程要求，监 测医院感染监测规范要求的全部 项

8、目，并有记录。达到CC1:有专职人员C2:.有医院感染管理监测计划C 3 ( 1 ).监测目录：.重症监护病房医院感染的监测新生儿病房医院感染的监测有手术部位感染的监测 有抗菌药物临床应用监测细菌耐药性监测导管相关的血流感染监测导尿管关的尿路感染监测呼吸机相关性肺炎监测(2)现患率调查资料(3)全院综合性检测，有记录(4)医院感染暴发报告监测(5)医院各部门环境卫生学.、使 用中消毒液及皮肤消毒效 果监测时间安排表(6)次的病区病人、血、 痰、尿、分泌物标本数量 统计监测设施化验室提 供B符合“ C”，并有医院感染监测记录与分析报 告，有失控原因、处理方法及影 响程度分析，提出预防及改进措 施

9、。达到B科室有监测报告、分析 有改进措施。A符合“ B”，并职能部门对数据来源、数据真实 性和可靠性进行追踪和分析、总 结与反馈，对存在的问题进行督 促整改。:院感科有监测记录对监测数据信息有追踪、分析、总结与反馈，对存在 问题有改进措施A符合“ B”，并医院信息系统能够提供对医院感 染危险因素监测及分析，其结果 对医院感染预防及控制决策提供 支持作用，并体现管理的成效。达到AA医院信息系统能够提供 对医院感染危险因素监 测及分析，其结果对医院 感染预防及控制决策提 供支持作用，并体现管理 的成效。4.12.2.2有重点环节、重 点人群与高危 险因素的监测。具体预防控制措施并实施。（）【C】1

10、 .有针对重点环节、重点人群与高 危险因素管理与监测计划，并落 实。2 .有对感染较高风险的科室与感 染控制情况进行风险评估，并制 定针对性控制措施。达到CC1:有对使用呼吸机、泌尿 道置管、血导管置管、手 术病人等高危因素的管 理与监测计划（目标性监 测计划内），有落实记录C2:C21.有手术部位感染（的按手 术风险分类统计数据表2.年手术量统计表2 .导管相关性血源感染 （CRBSI ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP ） 千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染 率。3 .对下呼吸道、手术部位、 导尿管相关尿路、血管导 管相关血流、皮肤软组织 等主要部位感染的预防控 制的相关制度与措施，

11、并 落实。B符合“ C”，并科室落实自查情况及存在问题 总结、分析、报告机制，有改进 措施。达到BB1 :科室有每月一次的自查 持续改进表，有散发 聚集性暴发 感染病例 报告制度，有落实A符合“ B”，并职能部门对科室监测情况进行定 期核查指导，对存在的问题及时 反馈，并提出整改建议。A1.院感科督导意见书A2重点环节、重点人群、主 要部位的特殊感染控制有 效。A3有每月一次监测信息反 馈资料4.12.2.3C1.有医院感染暴发报告流程与处 置预案。达到CC1有医院感染暴发报告流 程与处置预案。C2微生物室一旦发现立即有医院感染暴 发报告流程与 处置预案。2 .有多种形式与渠道，使医务人员 和

12、医院感染相关管理人员及时获 得医院感染信息。3 .有医院感染暴发的报告和处置 预案。.4、.相关人员对医院感染暴发报 告流程和处置预案知晓率达到100%。5.按要求上报医院感染暴发事件。电话通知临床科室和院感 科；院感科调查情况后立 即报告主管院长，并开展 相关原因调查有资料C3有医院感染暴发的报告 和处置预案控制的有效措 施C4按要求上报医院感染暴 发事件C5相关人员知晓报告流程 和处置预案。B符合“ C”，并1 .根据医院感染暴发报告流程和 处置预案定期进行演练。2 .有医院感染暴发报告的信息核 查机制。达到BB1. 1.定手术室为院感暴发 演练科室、院感科负责 技术指导2 .手术室有演练

13、脚本。3 .演练效果评价报告，有改 进措施记录，B2.医院感染暴发的信息 核查机制。A符合“ B”，并1 .对医院感染暴发事件上报流程 及处置预案及时更新修订。2 .有对存在问题采所取的改进措 施和成效进行追踪。达到AA1有及时更新修订的医院 感染暴发事件上报流程 及处置预案。A 2有持续改进措施记录4.12.3医务人员严格执行医务人员手卫生规范，能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用；消 毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应 中心清洗消毒及火菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求。4.12.3.1执行手卫生规范，实施依从性

14、监管。C1 .定期开展手卫生知识与技能的 培训，并有记录。2 .手卫生设施种类、数量、安置位 置、手卫生用品等符合医务人员 手卫生规范要求。3 .医务人员手卫生知识知晓率100% o达到CC11.有定期手卫生知识与技能培 训及记录。C2有全院手卫生设施调查表C3医务人员手卫生考核记录。B符合“ C”，并院科两级对手卫生规范执行情况定期进行监督检查，有整改措 施。达到BB1 : 1.院感科有对手卫生督查的 指导意见书2.科室有自查及整改记录A符合“ B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性> 80%洗手方法正确率 > 80%达到A医务人员手卫生依从性 洗手方法正确率符合要求4.12.3.

15、2有满足消毒要 求的合格的设 备、设施与消毒 剂。【C】1 .有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2 .医用耗材、消毒隔离相关产品 “三证”齐全（产品注册证、«医疗器械生产企业许可证«医疗器械经营企业许可证 进口高值医用耗材还须取得进注册证），质量和来源可追溯。达到CC 1 :有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。C 2 :医用耗材、消毒隔离产 品符合要求、证件齐全、 质量和来源可追溯。B符合“ C”，并1 .定期对有关设备设施进行检 测。2 .定期对消毒剂的浓度、有效性 等进行监测。达到BB1能定期对有关设备、设施进 行检测B21 .每天监测消毒剂浓度有记录2 .每

16、每季度对使用中的消毒 液进行微生物检测，A符合“ B”，并职能部门对医用耗材、消毒隔离 相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果有定期分析、有总结、反馈、整改与 成效评价，有记录。达到A院感科、药剂科对改进情况 有追踪与成效评价记录4.12.3.3卫生院消毒供 应的清洗消毒 及灭菌符合规 范与标准的要 求，有清洗消毒 及灭菌效果监 测的原始记录 与报告。C1 .有清洗消毒及灭菌技术操作规 范。2 .有清洗消毒及火菌效果有监测 的程序与规范，判定标准。3 .相关人员知晓相关规范并执 行。达到CC1: 1.有清洗消毒及灭菌技术 操作规范。C2: .1有清洗质量监测程序与规 范及判定标准2

17、的监测程序与规范及判定 标准3.有压力灭菌器灭菌效果 监测的程序与规范及判定 标准。C3:相关人员知晓相关规范并 执行。B符合“ C”，并1 .清洗消毒及火菌效果监测落实 到位，并有原始记录与监测报 告。2 .质量达到相关规范，火菌合格 率 100%。达到BB1 : 1.清洗质量监测记录：日常监测及定期（月）抽查，有 记录2火菌质量检测火菌器（1脉动式每锅记录温度、压力、时间每天BD测试、每包化学测 试、每周生物测试有原始资 料(2)下排气式压力锅每锅记录温度、压力、时间 每包化学测试、每周生物测 试有原始资料B2火菌合格率100%A符合“ B”，并1.职能部门对落实情况有监管、 评价，对存在

18、问题与缺陷有改进 措施。达到A院感科督导意见书4.12.4建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“一人舒,管,用,火菌”建立一次性使用 医疗物品消毒产 品进货、验货、 登记和使用管理 制度。严格执行注射操作规程， 做到“ 一人一针管用灭困【C】1 .有一次性使用医疗物品消毒产 品进货、验货、登记和使用管理 制度。2 .相关人员知晓上述制度并落实达到C.C1次性使用医疗物品消毒产 品进货、验货、登记和使用管 理制度。C.相关人员知晓上述制度并落 实B符合“ C”，并.职能部门对相关制度落实情况 有监督检查，对发现问题及缺陷 及时反馈，有改进措施。达到B院感科有每季度一次督导表4.12.5产房、手术室、口腔科、消毒供应室等重点部门、重点部位的管理符合要求。4.12.5.1根据国家 法规，结合卫生 院具体情况，制 定全院和重点部 门消毒与隔离制 度。C1 .全院和重点部门消毒与隔 离制度。2 .有对医务人员进行相关知 识、消毒与隔离技术的教育 与培训，有培训考核记录。达到CC