上饶市临床输血管理检查细则

1、上饶市临床输血管理检查细则（依据江西省医院输血科（血库）基本标准（暂行）制订）一、基本情况医院名称：输血科（血库）负责人：年用血量：输血科（血库）人员：兼职 人、专职 人二.检查内容项目检查内容标准分检查方法、评分标准得分备注输血 管理 组织 机构二级及以上医院成立输血管理委员会、二级以下医院成立输血管理领 导小组。2查临床输血管理委员会（小组）组成名单及相应工 作职贵，缺1项扣1分。每半年至少召开一次会议（三级医院每季度）。2查看会议记录，没有开展活动扣2分。1、有本单位临床输血管理检查情况记录。2、有年度工作计划和总结。3、有医务人员的培训记录。2指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和

2、输 血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血 技术指导。查看资料和记录，缺1项扣1分。输血 科（血 库）设置二级以上医院设立输血科或血库，一级医院设立血库或配血室。2现场查看，缺少此项扣3分。（单独房间、标识）1.输血科（血库）靠近病房和手术室，环境洁静、采光良好，水电供 应充足。1现场查看，未靠近病房和手术室扣1分。2. 业务用房布局适应技术操作流程和满足卫生学要求。3. 储血区域符合医院感染管理ii类环境要求。4. 储血室卫生学合格率100%。5. 血库环境温度和消毒记录齐全3不符合卫生流程和卫生要求扣2分。消毒设施不符合要求扣1分，无记录扣1分。1. 有试剂、标本保存冰箱2. 每批血

3、型试剂进货检验，血型定型试剂质检率100%2现场查看，无冰箱扣2分，试剂不符合要求扣1分。1、有专用贮血冰箱（2-6 ）（有温度显示，报警系统）2、有专用低温冰箱（-2（tc以下）（温度显示、报警系统）3、贮血（浆）冰箱每天记录4次，每周消毒1次，每月细菌培养1次。 贮血冰箱的温度记录、超温报警和每周消毒记录完好率100%4非专用或无温度显示、无报警系统扣2分。血型血清学专用离心机1无血型血清学专用离心机扣2分。1、有融浆仪，专用恒温水浴箱（3vc）、显微镜2、有融浆仪或专用水浴箱温度监控、消毒记录2缺1项扣1分。输血 科（血 库）人员配 备输血科主任：大学本科以上学历，中级以上职称，从事医疗

4、或检验工 作五年以上。血库主任：中专以上学历，助理及以上职称，从事医疗工作三年以上。1查学历证书及职称证书，一项扣1分。1. 年供血量5000-10000u>6人2. 年供血量2000-5000u>4.人3. 年供血量2000u以下3人4. 年供血量300u以下专职人员兼管1根据年供血量查看排班表人数,每次不合格扣1分。1. 具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相关专业知识培训。2. 技术人员每年体检一次，不得患经血传播疾病2查工作人员任职证书及培训记录，工作人员健康档 案，每项扣1分。（体检包括乙肝两对半、抗-hcv 抗-hiv抗体和梅毒血清学试验等检测）制度要求一、制定各项工

5、作制度1. 血液入库、保存、发血、临床输血和血液报废制度2. 输血前核对制度3. 消毒管理制度、预防和控制经血液传播疾病制度4. 输血不良反应登记及回报制度5. 交接班制度6. 医疗废弃物处理制度7. 仪器设备验收、使用、管理、保养维修和报废制度8. 人员培训和技术考核制度9. 制定应急用血管理制度10. 输血会诊制度11. 围手术期血液保护管理制度12. 输血病历书写规范二、制定各项技术操作规程1、各种仪器设备操作规程2、血型鉴定、交叉配血、抗体筛选操作规程8查看文件，缺1项扣1分，扣完为止。现场询问工作人员对各项操作规程、工作制度的熟 知和执行情况。血液 管理1. 有血液贮存计划（用血计划

6、）2. 全血、成分血预约单差错率0%2查看用血计划，无计划或预约有差错扣2分。1、各种血液成分的贮存温度、有效期2、血液发血前进行血液外观检查，能正确判断外观正常、异常血液3、血液输注时限6现场提问。1. 血液标本的接收、登记，血液出入库核对、领发登记资料保存完整 率 100%2. 血液发出准确率100%4标本的交接、血液入库登记本、出库（发血）登记 本、交叉登记本记录规范、签字齐全，每项不合格 扣1分，扣完为止。血液存放：不同血型分层摆放并有明显标识2现场查看，不分层贮存或无明显标识每项扣1分。血液保存温度和保存期符合要求，全血、成分血贮存温度合格率100%2现场查看及查阅原始记录有1次不合

7、格无分。凡遇输血史、妊娠史或短期大量多次输血要求筛选不规则抗体。2随机抽查5份病历应做而未做1例扣1分，扣完为 止。1. 血型鉴定：要求abo血型正、反定型，rh常规检查2. 血型鉴定和交叉配血实验准确率100%2现场查看记录及试剂，一项不合格扣1分。交叉配血实验（盐水介质法、凝聚胺实验、酶、抗人球蛋白实验），交 叉配血时不得单独使用盐水介质法。3现场对工作人员进行操作考核，查看记录及试剂、 未按规定执行此项无分。血液发血后，受血者献血者标本于2-6°c保存7天1现场查看（对照记录查看保存标本）、不符合要求 扣1分。患者输血后，血袋2-6°c保存24小时1现场查看不符合要求

8、扣1分。不得使用无国家批准文号的输血器材1现场查看，违反规定者无分。使用一次性输血器材进行毁形、消毒后无害化处理。2现场查看，查以往记录，不合格此项无分。科学 合理 用血输血申请：经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字， 连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。用血审 批率100%2查看输血申请单，无申请单不得分，申请单填写不 完整，每项不合格扣1分，扣完为止。临床用血2000u履行报批手续（输血科会诊，医务科批准。（急诊补 办手续）2随机抽查上年有关情况，应报批未执行扣2分。输血治疗同意书签署率100% （每次输血均需填写）2抽查10份输血病历、填写不完整，每项扣1分，

9、 未100%签订此项不得分。红细胞指症：hb70g/l.压积30%。 全血指症：失血35%且伴有进行性出血。血浆指症：烧伤、凝血因子缺乏、pt或aptt正常1.5倍。输血指征 适应率97%8抽查10份输血病历，每项不合格扣1分，扣完为 止。1、受血者输血前经血传播病原体检查率100%2、使用elisa法检测抗-hiv、抗-hcv、乙肝两对半项目3、hiv检测由具有hiv初筛实验室资质的机构完成4*抽查10份输血病历，每份不合格扣1分，扣完 为止。采用elisa法检测的项目必须使用酶标仪判 读结果；无hiv初筛实验室资质出具检测报告不得 分。交叉配血报告、血袋各项内容填写齐全2现场查看，无核对病

10、历或核对项目不全此项无分。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告受血者相关信息。2现场查看，无核对病历或核对项目不全此项无分。临床输血记录包括：输血前的各种检查结果、临床症状、输血的开始 时间、过程是否顺利、结束时间、效果评价等，合格率和保存完成率 100%3抽查10份病历，每份不合格扣1分，扣完为止。有检查、治疗和抢救输血不良反应措施，如有输血反应，输血反应回 报单返回率100%2查看资料、记录，输血反应措施不齐扣1分，无措 施无分。有特殊病历输血会诊制度及记录1查看病历及资料记录，发现未符合要求1例扣1分， 扣完为止。成分用血比例：三级医院99%二级医院95%2随机抽查2个用血临床科室，每科室抽查住院输血 病历5份（共10份），不得有红细胞和血浆搭配使 用的不合理现象，成分不达标，不得分。1、二级及以上医院对平诊和择期手术患者应开展围手术期血液保护2、自身输血应有安全保障措施。2自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治 医师负责输血过程的医疗监护。（需制订自身贮血 制度和操作规程）。按年用血量的2%进行动员，未 达要求酌情扣分。亲友互助献血：由经治医师等对患者家属进行动员，填写登记表，到 血站进行无偿献血，血站进行血液的初、复检，并