无痛性急性心肌梗死临床误诊分析

1、无痛性急性心肌梗死临床误诊分析作者：许圣宣 毕红军 慈书平【摘要】目的分析无痛性急性心肌梗死(ami)误诊原因。方法 结合典型病例，对16例误诊患者的情况进行分析。结杲16例中分别 误诊为急性胃肠炎、脑卒屮、肺炎、颈椎病、支气管哮喘、上呼吸道 感染、单纯性晕厥、糖尿病昏迷、肺心病、急性胆囊炎。结论误诊原 因主要有：只重视首发症状而忽视引起这些症状的原因；对ami特殊 类型认识不足；未能及时检查ecg和心肌酶谱；对老年人ami多变性 未能充分认识。【关键词】急性心肌梗死；心电描记术；误诊无痛性急性心肌梗死(ami)常以其他症状为首发而造成误诊误 治，可导致严重后果。现将我们19962008年遇到

2、的16例误诊病例 分析报告如下o1临床资料本组16例均进行了病史询问、体格检查、胸片、 b超、心电图(ecg)、心脏彩超、心肌酶学检查及临床动态观察。其中 男13例，女3例。年龄3892 (73±12)岁。&gt；65岁者14例。误 诊为急性胃肠炎4例，肺炎3例，支气管哮喘2例，单纯性晕厥、肺 心病、脑卒中、颈椎病、上呼吸道感染、糖尿病昏迷、急性胆囊炎各1例。无痛性ami主要根据病史、体格检查、ecg、心肌酶谱等进行诊断。心肌梗死部位：下壁6例、前壁3例、前间壁3例、下壁+右室1例、广泛前壁1例、下壁+止后壁1例、心内膜下1例。2典型病例2.1误诊为急性胃肠炎男，68岁。晚餐

3、进食过饱后，感上 腹部不适，继而夜间恶心、呕吐、腹泻而急诊，以急性胃肠炎收入院。按胃肠炎治疗效果不佳。经ecg检查为下壁ami,心肌酶谱高于正常jiff46倍。按ami治疗痊愈出院。饱餐后常因胃肠道活动增强，供血增多，心肌负担加重，可引起ami。特别是下壁ami,由于迷走神经兴 奋性增加和胃肠道淤血，可导致呕吐、腹泻而误诊为急性胃肠炎。2.2误诊为肺炎男，72岁，无冠心病史。因咳嗽、咯痰伴发热2d就诊。门诊医师查体听诊两肺底有湿啰音，血白细胞15.8x109/l,以肺炎收住院。按肺炎治疗未见效。经查ecg和心肌酶谱证实为下壁和正后壁ami。胸片检查两肺未见异常。按ami治疗痊愈出院。ami时心

4、肌收缩功能减退，可引起心衰和肺淤血而出现咳嗽、咯白色 痰和肺部啰音，加zami后可出现发热和白细胞增高而误诊为肺炎。2.3误诊为支气管哮喘女，63岁，无冠心病和哮喘病史。因劳累后出现胸闷、气急、呼吸困难，来院急诊。有油漆过敏史。医 生以过敏性支气管哮喘收住院。查体：端坐呼吸，两肺可闻哮鸣咅和 湿啰音，经止咳、平喘和抗感染未见好转，查ecg和心肌酶谱，确诊 为广泛前壁amio ami可伴发肺水肿而表现为心源性哮喘，若未详细 询问病史和体检，易误诊为支气管哮喘。2.4误诊为单纯性晕厥男，68岁。睡眠起床后突然昏倒伴 意识不清，5 min后清醒。无心脏病史。急诊以单纯性晕厥收入院。 查体：bp 12

5、0/76 mmhg,四肢凉，心音低，心电监护有短阵尖端扭转 性室速，并有意识丧失和四肢抽搐。全套心屯图示前间壁amio ami 早期由于心肌缺血缺氧和梗死区周圉心肌电活动不稳定,易导致室速、 室颤，这种心源性晕厥在原无心脏病史时易误诊为单纯性晕厥。2.5误诊为肺心病男，69岁，有慢性支气管炎、肺气肿病 史。因咳嗽、咯痰、下肢水肿以肺心病、右心衰收入院。查体：颈静 脉怒张，肝人，下肢水肿，按肺心病治疗病情加重。查ecg和心肌酶 谱符合下壁和右室ami。右室ami可类似右心衰表现，治疗应适当增 加输液量，以提高右室充盈压。2.6误诊为脑卒屮男，86岁，既往有高血压、冠心病史。 因突然不能活动，神志

6、不清3 h急诊以脑卒中收入院。查体：bp 104/76 mmhg,神志模糊，心音低钝，双侧巴彬斯基征阳性，头颅ct未见异 常。ecg检查可见v3v6 st段压低0. 30. 4 mv,心肌酶谱ckmb明显增高，ck bb正常。ecg和心肌酶谱演变符合心内膜下ami。脑卒中可出现心肌缺血而忽视了心内膜下amio老年人ami时心泵功 能降低，加之多有脑动脉硬化，易出现脑供血不足和神志改变而误诊 为脑卒屮。2.7误诊为颈椎病男，64岁，有颈椎病史。因头晕、胸闷 后跌倒在地而急诊。以颈椎病、椎基底动脉供血不足收入院。查体： bp 90/60 mmhg,心率46次/min,有漏搏。ecg示下壁ami,

7、ii。房室 传导阻滞。按ami治疗痊愈出院。下壁ami可出现低血压、房室传导 阻滞，可类似短暂性脑缺血发作。2.8误诊为急性胆囊炎 女，51岁。荤餐后右上腹隐痛伴恶心、呕吐1 d就诊。查体：右上腹压痛，莫菲征阳性，无肌卫及反跳痛。以急性胆囊炎收入院。经阿托品、抗 感染等治疗未见改善，b超未见胆囊病变。ecg和心肌酶谱证实为下壁amio按ami治疗后腹痛消失。ami时可因神经反射、脏器缺血而引起腹痛，易误诊为急腹症。2.9误诊为上呼吸道感染 男，28岁。平索健康。因劳累和 饮酒过多后感疲乏无力、低热、纳差、胸闷，口认为“感冒”而未引 起重视。因症状加重，曾先后到乡、县医院门诊，均按“上呼吸道感

8、染”治疗，未查ecg。一周后来本院就诊。查体：肥胖体型，心音低, ecg示广泛前壁ami,心肌酶谱高于正常值1016倍，血液粘度检查 异常升高。虽经积极治疗，终因病情恶化而死亡。青年人心肌梗死常 不典型，且医患双方警惕性不高而易误诊为其他疾病。2. 10误诊为糖 尿病昏迷男，69岁，既往有糖尿病史，饮食控制后，血糖可维持正 常。因意识丧失3 h就诊，以糖尿病昏迷入院。查ecg和心肌酶谱示 下壁ami, c02cp 21 mmol/l,血糖11. 6 mmol/lo经静脉溶栓治疗， 心肌酶谱和ecg符合ami再通表现。糖尿病患者由于末梢神经变性， 可使痛感反射减退而无心绞痛。ami时应激反应可使

9、血糖升高，易误 诊为糖尿病。3讨论3. 1无痛性ami发生机理 无痛性ami多见于老年人、糖尿病、 全身情况差和严重多部位梗死者。可表现为胃肠型、心律失常型、休 克型、晕厥型、心衰型和脑卒中型等。无痛的发生机理可能与血、脑 脊液中b内啡肽含量升高，疼痛感受器对疼痛刺激强度反应降低， 疼痛感受的个体与环境因素差异，内源性止痛系统反应性增强等有关 1,2。3.2无痛性ami误诊原因只重视首发症状而忽视引起这 些症状的原因。对ami特殊类型认识不足。未能及时检查ecg和 心肌酶谱。对老年人ami多变性未能充分认识。3.3经验教训ami发生后因未能及时诊治，失去早期治疗机 会，而导致死亡；由于早期未能诊断ami,而多次作其他检查，活动 增多，未及时卧床休息，使病情加重；ecg检查特别是老年人应作为 常规；凡老年人无明显诱因突然首次出现心衰、休克和意识障碍者皆 应考虑到有ami可能。ami是需紧急救治的疾病，早期、及时、全面 认识其特殊类型，对临床工作有重要意义2,3。【参考文献】1 falcone c, specchia g,rondanelli r, et al. correlation between beta endorphin plasma levels and anginal symptoms in patients w