电视胸腔镜治疗自发性气胸24例分析

1、电视胸腔镜治疗自发性气胸24例分析电视胸腔镜治疗自发性气胸24例分析【中图分类号】r655【文献标识码】a【文章编号】1005-0019(2009)6-0393-012005年1月至2008年1月，我院运用电视胸腔镜对自发性气胸 病员行肺人切除术共24例，临床观察效果良好，现报道如下:1资料和方法本组病例中男性18例，女性6例;年龄16-48岁,平均32岁,体型 瘦长,年青者居多。全组病员均予以电视胸镜完成手术,3例病员辅助 胸腔镜小切口完成手术。病员均为肺大破裂，左侧肺大14例，右 侧10例，共计24例。全组病员病理切片均符合肺大病理改变。手术采用双腔气管插管，全身麻醉，健侧卧位，采用30&

2、#176;胸腔镜。 切口选择为胸腔镜放置腋中线第6或第7肋间,另在腋前线第4肋间 及腋后线第6肋间分别作2厘米长切口分别置入电钩分离胸膜腔粘连 及进行打结缝合、直线切割缝合器(ethiconendosurgery, cicinatti, 0h)操作。手术中分离粘连后肺大 切除，肺组织予以打结器结扎8例，利用直线切割缝合器切除肺大 16例。本组病员手术经过顺利，手术时间在30120分钟，手术失血量 50200ml之间。手术后胸管引流37天，住院时间512天。术后并 发症主耍为肺组织漏气及肺不张，经过胸管引流及纤支镜吸痰后治愈。 24例病员随访半年均无气胸复发现象。2讨论胸腔镜手术（vats）代表

3、胸外科微创外科发展方向，由于创伤小， 痛苦轻，恢复快和对外观影响小，已成为胸部良性疾病的选择1。但 胸腔镜手术是运用胸腔镜手术器械在平面监视器下操作，熟练掌握需 一过程2。因此，我院在引进胸腔镜设备后选择性地运用于自发性气 胸病员的治疗，初步掌握了 vats操作的相关知识及操作技术。vats手术麻醉需满足单侧肺通气，因此要求病员在行单肺通气情 况下满足全身供氧需求（尤其冷肺单肺通气情况）,肺功能严重受损及 不能满足单肺通气的患者为手术禁忌3。木组病员术前肺功能检查 满足lvc（最大肺活量）3. 0±1.5l, fev,%（第一秒用力呼气 量）85±15,dlc0%（比弥散量

4、）85±15o术中单肺通气监测血气分析 p02 （氧气压）80 v135mmhg, pco2 （二氧化碳气压）3040mmhg, hr （心 率）79105次/分。本组病员术后均顺利脱机拔除气管插管，术后无病 员发生低氧血症及二氧化碳潴留。自发性气胸患者胸膜腔常全并有不同程度粘连，以胸膜顶、上纵 隔及心包粘连居多,少数者胸膜腔粘连范围广泛，而弥漫性胸膜粘连 不适合胸腔镜手术。术前ct检查对于了解胸膜腔粘连程度有很大帮 助,这对于选择胸腔镜手术切口，保证术野充分显露及清晰，避免对肺 组织损伤起到重要作用。本组24例病员术前均常规行ct检查，检查 结果提示胸膜腔无弥漫性粘连。我们体会，如

5、胸膜腔粘连局限于胸膜 顶或与纵隔,左肺以上叶、右肺从上中叶粘连为主吋手术操作简便顺 利。尽管如此，在实践中术前判断与实际情况仍有出入，术中发现胸膜 腔粘连较术前判断严重，且粘连位置处于胸腔镜切口下，遇此情况我 们常辅助胸腔镜小切口 （vamt）,切口长10cm,在胸腔镜引导下运用器 械分离粘连完成手术视野暴露，本组例病员采用此法顺利完成手术。 令vats手术操作中常并发难以制止的出血，以分离肺组织与胸壁粘 连或纵隔粘连时多见，胸壁穿刺点出血亦有报道4。由于肺组织与胸 壁粘连致密，或因疤痕组织增生及较多小血管长入，在分离粘连过程 中出血较多,在电视监视图像下止血困难，视野不清，反复多次电凝止 血

6、后结痂脱落，或胸壁组织少无法行钛夹止血时常行辅助小切口并行 肋骨撑开后，在监视器图像引导下采用缝扎止血、止血胶海绵压迫的 方法达到止血在目的。本组2例病员在分离肺组织粘连时出血多，于 第4肋间作10cm长切口，撑开肋骨后在监视器引导下予以缝扎出血点 组织并y以止血胶海绵压迫出血创面，效果好，术后未出现再出血。与 纵隔胸膜分离粘连吋避免损伤重要脏器,尤其是分离右上纵隔时防止 上腔静脉的损伤。本组病员我们采用紧靠肋骨上缘进胸，避免损伤肋 间血管，手术操作结束后用胸腔镜检查各个胸壁切口，全层缝合切口 肌层，无一例出现术后胸腔内出血。vats手术肺组织残端漏气常有发牛，尤其是肺组织炎性水肿、质 地松脆

7、易发牛:。单个肺大予以推结器结扎无漏气现象，较大的肺大 切除肺组织基底部较大,多次使用直线缝合切割器在交合面易遗漏 发生术后气胸复发,引流管放置时间长甚至再次手术。木组病员中有 7例术后胸管引流7人。我们体会对于何种较小的肺大，直径w3cm 时，肺组织了以推结器结扎较满意，可避免钉眼漏气、减少术后气胸、 缩短胸管引流时间、并能减少患者费用,尤其是对于肺叶上多个肺大 吋更为合适。本组病员8例中有4例采用多个结扎肺大方法，同 组中术后无气胸发生。对于较大肺大切除，我们在直线切割器交替 之间的肺组织上做“8”字缝合结扎肺组织，虽然鼓肺后仍有少量漏 气,但术后5-7天气胸均消失。本组病员术后胸壁均以干

8、沙网摩擦以 促进胸膜腔粘连。vats术后肺不张与病员切口疼痛排痰困难或支气管内痰栓阻塞 有关,本组病员术后均予以芬太尼止痛并行气道湿化、需化吸入稀释 痰液，促进排痰,7例行纤支镜吸痰，胸管引流w7无术后肺组织扩 张好，无一例并发肺部感染。由于vats手术不做肋骨撑开，病员术后 慢性疼痛少且轻微5, 22例未做肋骨撑开病员术后随访6月均未出 现慢性疼痛,2例行肋骨撑开随访6月均出现切口慢性疼痛。总之,vats手术是一种全新的外科技术，随着操作熟练程度的提 高、新器械的不断引进，不断学习我们有信心将此技术运用于更多的 领域。参考文献1 李辉微创外科一一先进的外科理念。中华胸心血管外科杂志,2005,21:6502 曲家骐，高昕，候维平，等.预防胸腔镜手术并发症的体会中 华胸心血管外科要志,2005, 21:69-713 顾恺时，主编顾恺时心胸外科学上海:上海科学技术出版 社,2005, 498-