浅谈退休人员医疗费用与基金支付的风险

1、    浅谈退休人员医疗费用与基金支付的风险    许陆萍【摘要】通过对在职职工人均医疗费用增长率、年平均工资增长率、人口负担比、基金投资率等参数做出假定，分别推断出了基金不平衡的年度及整个基金入不敷出的年度。通过对医疗保险基金使用情况的描述，对医疗保险实施的现状、不足及基金的平稳运行进行了分析，并提出了相应的政策建议。【关键词】退休人员；医疗费用；支付风险；应对措施一、引言鉴于养老保险基金的特殊性与重要性，如何控制支付风险成为我国养老保险基金支付的核心问题。并且，养老保险基金的支付能力也将关系着广大人民群众切身利益与社会稳定。因此，系统研究我国养老保险

2、基金支付风险控制问题，对于保证基金安全、维护广大人民群众利益、完善社会保险制度以及保障社会稳定都具有十分重大的理论价值和现实意义。二、中国现行的养老保险制度现状我国现行的由三个不同层次的养老保险组成，即基本养老保险计划、企业补充养老保险计划和个人储蓄型保险计划。第一个层次的基本养老保险计划在养老保险体系中占主要地位。我国对城镇企业职工强制实行统账结合、部分积累的基本养老保险制度，其覆盖面较广。第二个层次是企业补充养老保险计划（现称企业年金）。它由政府政策鼓励，企业自愿建立，企业或企业和职工个人共同缴费为职工建立个人账户，通过商业机构运营，给付水平由缴费和投资收益率决定。目前我国只有极少数效益比

3、较好的企业为职工办理了补充养老保险，尚处于零星发展的状态。第三个层次的养老保险计划是个人储蓄型保险计划，由劳动者个人通过购买商业保险公司的养老保险产品等方式实现。目前我国商业养老保险的发展仍处于起步阶段和附属地位。我国实行的是“社会统筹和个人账户相结合”的社会保险筹资制度， 基本养老保险基金收入由社会统筹基金和个人账户基金构成。其来源主要有国家投入、企业和个人缴纳的养老保险费及其基金的运营收入。即我国企业职工基本社会养老保险费的投入主体是职工、企业和国家三方。可以看出我国养老保险基金支付风险主要存在于基本养老保险计划中。三、医疗费用占比高的原因分析退休人员医疗费用远高于在职人员，既有共性原因，

4、也有退休人员自身的特殊原因和政策原因。共性原因，即医药新技术的应用带来的医疗成本抬高和价格上涨，医疗行为失范直接导致的过度检查、过度医疗和不合理用药等，在退休群体身上表现得尤为突出。因为谁看病多，谁受医疗价格上涨的影响就大。特殊原因，即退休人员自身的原因主要有两个方面：一是退休人员比在职人员更注重保健，其医疗需求毫无保留地释放出来。在有了基本医疗保障特别是保障范围逐步扩大、待遇水平不断提高的情况下，退休群体的就医人次数也大幅提升。有资料显示，退休人员年人均门诊就医9次，而在职人员仅为2.8次。二是退休群体因年龄大、免疫功能弱而导致慢性病患者较多。慢性病对生命的危害引起社会各界特别是老年群体的高

5、度重视，连续频繁就医者持续增多。调查显示，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肾病等慢性病患者，虽然呈年轻化趋势，但6o_70岁的老年人仍然是主要患者和多发人群。据卫生部7月上旬发布的信息，我国已进入慢性病的高负担期，确诊的慢性病患者超过2.6亿，因慢性病死亡占居民总死亡的构成已上升至85%。脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位，45%的患者死于70岁以前。四、对策建议近年来，业界和学界对如何应对老龄化与医保基金支付风险的关系高度关注，多有理论研究和实践探索。笔者以为，老龄化的进程是不可抗拒的，老年人群比青壮年人群多病的生命运动规律也是难以改变的，某些政策如退休人员不缴医疗保险费

6、的规定也是不宜更改的。因为这一政策已经载入实施不久的社会保险法，作为一部基本法律，不可能也不宜朝令夕改。那么，出路在哪里呢？关键在于从不变中寻找应变之道和应对之策。（1）扩大覆盖面，改善参保人员的年龄结构。从上述分析不难看出，2013年退休人员在参保总人数中所占比例降低了0.7个百分点，其原因是通过扩大覆盖面，2013年参保总人数比2012年增加了13019人，其中退休人员仅增加995人，在职人员增加了12024人，在职人员比退休人员增加l0倍以上。在新增加的在职参保人员中，多为灵活就业的青壮年、新进入职工队伍的大中专毕业生和农民工，这就拉大了在职退休比，无疑将减轻基金支付压力。还应该看到，扩

7、面的潜力年年都有，如随着企业改革的深化，总有一部分职工转为灵活就业人员，医保机构应该及时做好这部分人的参保巩固工作，引导他们继续参加职工医保；随着职工医保、城镇居民医保、新农合的统一管理，也为参保人员在三项制度间转换开辟了通道，医保机构应该引导那些参加居民医保的高收入人群加入职工医保制度；每年大中专毕业生就业后，总有相当一部分人没有及时参加职工医保，无论从维护他们的权益还是改善参保人员的年龄结构，都应该做好毕业生的参保工作。总之，扩面既有持续的潜力，又是一项改善参保人员年龄结构的治本之道。（2）加强基金管理，确保应收尽收。提到基金风险，人们往往想到退休人员不缴费的政策。其实，我们更需要先从法律

8、规定的应该缴费的参保人员方面做足文章。因为现在应缴未缴的现象严重存在。据全国社会保险局长会议透露，去年通过社会保险稽查，追回欠缴的社会保险费33.5亿元，真是一个怵目惊心的数字，且还并非逐户稽查。实际上，欠缴医疗保险费问题在一些企业、事业单位和政府机关都存在。有些县级政府长期拖欠本应给机关和事业单位参保人员缴纳的医保费，乃至成为推进市级统筹的一个难题。既然该收的钱都没有足额收上来，我们何不在这个薄弱问题上多下一些功夫呢？（3）建立合理有序的就医导向。社区首诊、双向转诊、分级诊疗，是一个科学合理的就医与诊疗体系。如今，这个体系被弄得颠倒了，变成了大医院首诊、小医院少诊、社区无诊（只卖药）。新医改

9、以来，这种现象有所改变，但远未达到合理有序的状态，且推进的阻力较大。究其原因，一是社区基本服务能力总体较差，全科医生和必要的设备普遍缺乏，慢性病较多的退休人员和其他老年人不敢去。二是政策倾斜缺乏力度。医保支付政策要有正确的倾斜导向，即向社区倾斜，还要有足够的倾斜度，即退休人员感到去社区就医既能看好病，又能多报销医疗费。如果向三级医院倾斜，医疗费用肯定上涨，也不合理。如果不彻底改变“大医院首诊”的现状，那才是基金支付的最大风险之一。上海市敢为人先，决定“十二五”末关闭三级医院的普通门诊。笔者以为，这是对“大医院首诊”的根治之道，但愿此举能成为一个范例在更大范围效仿。总之，人类社会发展不可避免的趋势，中国是一个未富先老的发展中国家，同时我国的养老保障制度处在转轨时期，各项制度还不成熟完善。这些因素导致我国的养老保险基金支付面临各方面的风险。我们应该未雨绸缪，及早做出规划以应对各种挑战；要转变观念，建立不同于西方国家的养老机制，即国家、社会、家庭共同承担养护老人的制度，完善我国养老制度中的不成熟的制度，充分开发、利用老年人力资源，我们是