糖尿病足病因及内科治疗进展

1、糖尿病足病因及内科治疗进展糖尿病足病因及内科治疗进展【中图分类号】r587. 2【文献标识码】a【文章编号】 1005-2720(2010)03 - 20 - 02【关键词】糖尿病足;病因；治疗；内科糖尿病足病发生在糖尿病患者中，是多种危险因素共同作用的结 果。其定义是与下肢远端神经异常和下肢远端外围血管病变相关的足 部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。最常见的后果是慢性溃疡，最严 重的结局是致残甚至截肢，给患者的生存质量带来重大影响，且伴随 着极大身心痛苦和沉重的经济负担。1糖尿病足病的病因和发生过程1从糖尿病足病的定义可看出其病因是糖尿病所致的下肢远端神 经异常和下肢远端外围血管病变。糖尿病

2、患者并不是自发地出现溃疡。 因此,t解溃疡如何演变，才可使预防溃疡和截肢的方案发挥作用，从 根本上防治糖尿病足病。糖尿病下肢神经病变，发生在20%50%的糖尿病患者中,包括下 肢的痛性神经病变及感觉麻木或感觉缺失。疼痛性病变者夜间疼痛比 较严重。正常情况下疼痛和温度感觉可以给人以保护，当糖尿病足病 患者下肢感觉麻木或感觉缺失时就意味着患者缺乏了足保护功能;多 数情况下神经病变并不直接引起溃疡，但在不知不觉下患者易发生足 损伤。例如：因感觉缺失穿了狭小的鞋子或鞋内有异物而无察觉，或赤 足上路均可引起足部皮肤破损和溃疡并引起感染;因无知觉,用过热 水洗脚引起足部的烫伤或溃疡;嵌甲引起的溃疡因感觉缺

3、失而无疼痛, 患者不知休息，也不知及时治疗等。糖尿病神经病变也常引起皮肤的 干燥和在压力下区域形成月并臆，引起步态的改变，使行走时局部压力 增加,在压力大的区域形成溃疡。糖尿病下肢血管病变在糖尿病患者中很常见，并口经常合并神经 病变。糖乐病足病的发生往往是一系列因素相互作用的结果。例如糖 尿病患者周围神经病变导致下肢感觉减退或消失，在知觉缺失下发生 足的损伤，引起足部皮肤破损和溃疡并发生感染;而糖尿病患者的下 肢神经病变使血液循环不良乂导致溃疡难以愈合并容易发生感染，最 终使在神经病变的基础上发生的溃疡加重，难以愈合而致截肢。2糖尿病足的内科治疗针对糖尿病足的病理、生理变化（肢端缺血、神经病变

4、、微循环 障碍、伤口和感染），可采取以下6个方面的治疗措施,得到较满意的 效果。2. 1改善足部循环的治疗2. 1. 1微循环改善剂和血管扩张剂的临床应用2. 1. 1. 1前列地尔脂微球载体制剂治疗糖尿病下肢血管病变前 列地尔脂微球载体制剂能够迅速改善糖尿病患者周围血管管径、血流 量和相关症状，有良好治疗作用2 o2. 1. 1.2川莒嗪对糖尿病周围血管病变的治疗川茸嗪治疗后患 者下肢血管扩张，血流量增加。川茸嗪的应用不仅可改善肢体缺血、 缺氧，缓解症状、促进创伤愈合，其长期应用可望在预防和延缓糖尿病 周围血管病变的发展中发挥重要作用。2. 1.1. 3股动脉注射山萇宕碱加盐酸普鲁卡因治疗糖

5、尿病下肢 血管病变应用山萇宕碱加盐酸普鲁卡因股动脉注射，对改善糖尿病患 者下肢血液循环、促使坏疽创面愈合有较好的疗效。采用晚间股动脉 注射山萇宕碱加盐酸普鲁卡因能有效改善患者的不良反应，患者易于 接受。2. 1. 1. 4改善微循环有关报道静脉滴注654-2治疗糖尿病足坏 疽患者的微循环障碍，治疗后患者甲皱微循环障碍得到明显的改善； 我们对川穹嗪、654-2、脉络宁治疗糖尿病周围神经病变的临床研究, 比较改善微循环程度、周围神经病变的症状（麻木、凉感、疼痛），其 疗效为654-2+川苇嗪654-2组脉络宁组川時嗪组。2. 1. 2高压氧高压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡 愈合。系统性

6、高压氧治疗有利于改善缺氧状况。当下肢血管闭塞时， 氧合作用指数下降，血乳酸含量升高，冃代偿性血管舒张等都加重了 水肿。在303. 24 kpa下吸入100%纯氧可提高组织的含氧量，降低血 乳酸，并促进血管收缩，有利于控制感染,抑制厌氧菌的生长及其毒素 的产生，还通过维持组织氧分压大于4 kpa,使巨噬细胞带氧的杀伤活 性得以发挥。2. 2抗感染治疗糖尿病足感染的诱发因素包括水疱、烫伤、剪伤、外伤、足癣、 自发水疱等，感染可以是浅表的，也可是深层的;感染更是糖尿病足的 主要威胁;感染和多药耐药可影响溃疡程度、疗效和预后。坚持对糖 尿病足感染的病原菌及其耐药性进行检测，可以为糖尿病足感染的防 治提

7、供依据。糖尿病足坏疽急性感染期临床表现为局部红、肿，温度 升高、疼痛、功能障碍。在糖尿病足坏疽急性感染期强力抗感染是阻 止病情发展的关键措施;理想的抗生素应是具有高度抗病原菌的活性、 在感染部位能达到有效浓度、毒副反应小且不易导致耐药菌株的出现, 因此使用抗生素的原则是：（1）治疗开始在未知病原菌的情况下使用 广谱型的抗生素；（2）对严重感染主张抗生素联合静脉用药，三代头抱 加抗厌氧菌类药物加嚨诺酮类，这种联合用药通常需要1021d,还需 根据创面状况和分泌物培养结果做进一步调整,如有骨髓炎则需要更 长时间。（3）对于威胁肢体的严重感染可用亚胺培南或美罗培南或氨 节西林加氯林可霉素或万古霉素;

8、也可根据经验联合用不同抗菌谱的 药物对抗所有可能的致病菌。（4）在病原菌明确后抗生素应实现由广 谱到窄谱、联合用药至单一用药的转变；（5）对已有下肢血管病变者， 局部组织缺血，抗纶素剂量应加大，以保证病灶处血液浓度，对深部感 染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。2. 3坏疽局部治疗坏疽局部处理是糖尿病足治疗的关键环节。具体方法：2. 3. 1清创对于糖尿病肢端坏疽（湿性、混合性和干性合并感染） 患者，均需采用“一消、二减、三清除”的方法。首先消炎（静脉滴注 广谱性抗生素），使局部的红肿消退，局限;其次在局部波动处,张力最 大、低位处切开减低压力、张力;三是清除隔膜，充分引流脓液，同时 分次清除

9、坏死组织:去除所有的失活组织和脐邸以全面暴露伤口；去 除感染骨及骨状突出物，以减少溃疡处压力;清除感染严重的组织，降 低细菌蛋口酶阻止伤口愈合的作用；除去肉芽组织内衰老的成纤维细 胞。2.3.2延期切除缝合在感染完全控制、肉芽组织红润后进行。包 括伤口的再次清创和进一步骨切除，然后闭合伤口。研究显示,延期切 除缝合明显缩短治愈时间。2. 3. 3局部用药在清创的基础上，局部湿覆阿托品促进肉芽组织 生长、红润、丰满。为上皮组织生长和植皮打下良好基础。2. 3. 4择期部分前足骨切除术有些发生在前足的溃疡或坏疽，或 当并发骨髓炎时可限制切除前足骨的感染部分。因为骨髓炎产生了死 骨，形成了一个非血管

10、化区域，抗生素很难渗透进去。该方法有利于产 纶强药物渗透性，防治骨髓炎的扩展，使患者能保持较佳的足外形和 功能，为非致残性外科手术。坏死的组织不可能复活,需手术切除;全 足坏疽将导致下肢截肢，如足趾坏疽尽可能只切除坏死的足趾而保留 其功能，足部分坏疽尽可能只切除足坏疽部分而保留下肢，尽量避免 高位截肢;对危险足患者，因尽早治疗，避免糖尿病足危险升级。2. 4控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(hbalc)水平与糖尿病肢端坏疽感 染程度呈正相关,因此控制患者血糖水平对于糖尿病足患者的治疗 非常重要。对于重症坏疽或重度感染足患者要停用口服降糖药而接受 胰岛素治疗。同吋注意因糖尿病足坏疽急性感染期存

11、在胰岛素抵抗， 所以胰岛素用量加大;但是当感染控制后胰岛素要尽快逐渐减量，避 免低血糖发生3。2. 5营养神经的治疗2. 5. 1抗氧化剂(q-硫辛酸)大量研究证实糖尿病患者体内存 在氧化应激增强，而氧化应激可能通过微血管损害影响神经微循环。 q-硫辛酸是保护b细胞,治疗神经病变等并发症的多功能强效氧化 应激抑制剂。研究发现q-硫辛酸可阻止动物体内脂多糖形成，提高 周围神经传导速度和血流量，显著减弱组织中氧化应激状态。临床研 究也显示从用药第二天开始，周围神经病变的症状就开始减轻，特别 是疼痛感的减轻。2. 5. 2营养神经可使用维生素b12等营养神经的药物。2. 6支持与对症治疗糖尿病足患者常有许多并发症，如低蛋白血 症、肺部感染、贫血、电解质紊乱、酮症(酮症酸中毒)、心力衰竭、 泌尿系感染等。针对上述并发症,在治疗坏疽的同时应积极纠正酮症 酸中毒、电解质紊乱；抗心衰及抗肺部感染治疗;及时给予补充人血口 蛋白、血浆、悬浮红细胞等支持对症治疗。支持疗法及对症治疗办法 可以改善患者全身状况，为坏疽治疗奠定基础。总z,糖尿病并不是一个单纯的疾病，当出现肢端坏疽时已经发 展成综合征,所以治疗糖尿病肢端坏疽要采取综合措施，这样才能达 到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足