纵膈引流管在治疗食管胃胸内吻合口瘘临床应用探究

1、床应用探究摘要 目的：探索食管胃胸内吻合口痿的预防及治疗方 法。方法：收治食管癌或贲门癌根治性切除患者845例，留 置纵膈引流管430例，其中未留置纵膈引流管415例。食道、 贲门癌切除后胃代食管经食管床在主动脉弓下、弓后、弓上 及胸顶吻合。在吻合口后方lcm放置乳胶引流管沿食道床向 下从上腹部引出，严密关闭左侧纵膈胸膜。结果：845例患 者中，预置纵膈引流管组术后发生吻合口痿18倒（18/430）, 未预置食管床引流管组术后发生吻合口痿15例（15/415）, 发生率无显著性差异（p>0.05）。预置纵膈引流管而发生吻 合口痿的18例患者均痊愈出院；未预置纵膈引流管发生吻 合口痿的15

2、例患者，4例死于肺部及胸腔感染导致的呼吸循 环衰竭，其中3例死于二次开胸行痿切除引流术后。两组最 高体温及白细胞差异均有显著性（p<0. 05）o结论：放置纵 膈引流管不能降低吻合口发生率，但重要的是可以明显减轻 吻合口痿引发的胸腔感染所致的高热、呼吸困难等全身感染 中毒症状，降低了死亡率。关键词食管癌贲门癌预置纵膈引流管吻合口 痿2006年8月2011年8月手术治疗食管癌、贲门癌患者845例，其中发生胸内吻合口痿33例，采取器械及手工 吻合。采用预防性留置纵膈引流管治疗食管癌、贲门癌术后 吻合口痿，效果良好。现报告如下。资料与方法本组患者845例，男536例，女309例；年龄3678

3、岁，中位年龄57岁。病理类型：食管癌中有3例腺鳞癌， 余均为鳞状细胞癌，贲门癌均为腺癌。手术方法：食管癌切 除后行胃食管主动脉弓后、弓上、胸顶吻合611例，贲门癌 切除后行胃食管主动脉弓下吻合234例。手术方法：全部病例均采用气管插管静脉复合全麻，选 择左侧第6肋间进胸，或经右胸第6肋间及上腹正中双切口 行食道癌切除后胃代食管经食管床主动脉弓上、胸顶；选择 第7肋间进胸行贲门癌切除后残胃食道主动脉弓下吻合。吻合完成后将胸腔胃向上悬吊34cm,以减轻吻合口张力，清扫区域淋巴结，术中留置十二指肠营养管,胃管,将胸胃放入食管床内，在吻合口后方食管床内放置硅胶引流管沿食管床向下经膈下从腹壁引出，严密关

4、闭纵膈胸膜，同时留置胸 腔引流管。统计学处理：用ssps12. 0软件包，采用x2检验及t检验对数据进行处理，检验水准以pv0.05为有统计学意义。预置纵膈引流管组患者430例术后发生吻合口痿18例（18/430）,发生率4. 2%o未预置纵膈引流管组415例，术 后发生吻合口痿15例（15/415）,发生率3. 6%,两组比较， 差异无统计学意义（pv0.05）。预置纵膈引流管而发生吻合 口痿18例，最高体温平均38. 0°c,白细胞平均7. 6x109/l, 无胸痛、胸闷、气短及重症感染症状。未预置纵膈引流管发 生吻合口痿15例，最高体温平均39. 1°c,白细胞平均

5、12.4x109/l,伴有呼吸困难，心率加快，血象增高以及生 命体征明显改变等重症感染症状，死亡4例。两组平均体温 及平均白细胞计数均有统计学意义（pv0.05）。讨论胸内食管胃吻合口痿是食管、贲门癌术后最为严重的并 发症之一 1。许多学者对吻合技术和吻合方法进行了大量 的研究，主要目的在于怎样才能避免吻合口痿发生2。不 论使用何种吻合技术，何种吻合器，吻合口痿依然存在。潘 铁成统计认为3,器械吻合组和手工吻合组的吻合口痿发 生率无显著性差异，器械吻合只是明显缩短了手术时间。术 后早期发生的吻合口痿主要危害是消化液经痿口进入胸腔， 导致急性胸膜炎症反应，引起一系列感染中毒症状。病情发 展迅速则

6、导致全身多脏器功能衰竭。晚期痿由于胸膜腔已经 粘连，漏出的消化液感染形成包裹性脓胸，患者全身症状不 很严重，但治疗非常困难。目前学者多采用二次开胸手术、 多重引流、加大抗生素治疗、营养支持等治疗措施，治疗风 险加大，死亡率增高，痿口大的死亡率更高。我院此类手术 在纵膈床预先放置引流管，并留置胸腔引流管，通畅引流， 将吻合口完全包入纵隔床的方法，使发生吻合口痿患者的消 化液不进入或只是极少量进入胸腔通过胸腔引流管流出，绝 大部分局限于纵膈床内，通过预先放置的引流管引出，自痿 口至穿出腹壁处形成窦道，机体不产生较严重的炎症反应。 同时由于痿口包埋于纵膈床内，纵膈床的挤压，使痿口处于 闭合状态，消化

7、液外漏不多，并且可很快产生粘连而愈合。 患者避免了二次手术的重大打击，降低了死亡率。纵膈引流 管选用6mmx9mm的硅胶管，走行平顺，位置固定，12个 侧孔，管口放置在吻合口后方,术后第3天将引流管拔出lcm, 以免引流管弯曲形成张力将胃壁或吻合口顶穿，曾有食管床 引流管口穿破胃壁的报道，病程中应严密观察引流物的量和 性质，如果引流量大，应在患者身体状况好转后及时作食道 造影或胃镜检查了解痿口情况，如果痿口较大，超过食管内 径1/3或估计自行愈合困难或时间较长，可放置带膜支架促 使痿口尽快愈合。以往各种防治吻合口痿的经验都是在技术 上怎样使其发生率降低，治疗又都是补救性措施，对患者会 造成了严重的痛苦和经济损失，部分患者丧失生命。我们的 统计说明，放置纵膈引流管不能对吻合口痿的发生起预防作 用，但重要的是在治疗吻合口痿引发的胸腔感染、呼吸困难、 休克等全身中毒症状起到关键作用，因引流通畅，只需保守 治疗就实现了治愈目的，避免了二次开胸手术，明显的降低 了死亡率，规避了医患纠纷风险，值得临床推广使用。参考文献1何建军，陈武科，任宏，等.食管癌手术吻合口痿的 预防j.陕西医学杂志,200