采用骨水泥治疗爆裂性眶壁骨折的临床体会

1、采用骨水泥治疗爆裂性眶舉骨折的临床体会作者：土日新，于水泳，张洋单位：1 (112500)中国辽宁省昌图县第一医院眼科；2 (110001)中国辽宁省沈阳市，中国 医科大学第一临床学院眼科【摘要】目的：探讨基层医院开展用骨水泥治疗爆裂性眶推廿折的临床特点及手术方法。方 法：我们对23例经螺旋ct检查，明确诊断眶壁忖折的患者进行手术治疗，对其疗效进行 冋顾性分析。结杲：术后随访612mo,复视好转率95%,眼球内陷治愈率91%,骨水泥 无1例排斥。结论：眶壁骨折所致复视、眼球内陷经手术治疗效果确切，安全有效。【关键词】爆裂性眶壁骨折；骨水泥；手术；复视；眼球内陷clinical experien

2、ce in treatments for explosive fracture of eye frame with bone cementri xin wang,shuiyong yu,yang zhang1 department of ophthalmology, the first hospital of changtu county, changtu 112500, liaoning province, china;2depaitment of ophthalmology, the first clinical school of china medical university, sh

3、enyang 110001, liaoning province, chinacon-espondence to:ri xin wang.department of ophthalmology, the first hospital changtu county, changtu 112500, liaoning province, china.ysy8025abstract aim: to present the clinical experience in treatments for explosive fracture of eye frame with bone cement in

4、grass roots hospitals .method s: the methods and clinical results in grass roots hospitals which used bone cements to treat the explosive fracture of eye frame were summarized and analyzed twenty three patients who received operations of fracture of eye frame were reviewed.results: a follow up visit

5、ing for 612 monthsshowed that the rate of improvement was 95% and the curing rate of enophthalmos was 91% none of the bone cement was rejected. conclusion: the operation treatment for the restoration of sight and enophthalmos due to the fracture of eye frame is accurate and safekeywords: explosive f

6、racture of eye frame; bone cements operation; restoration of vision; enophthalmos引言爆裂性眶壁骨折是常见的眼眶外伤，由于该病所致的眶壁损伤及眼外肌的嵌顿与粘连，临 床上出现不同程度的眼球运动障碍及复视。随着交通事故等外伤的增多，近年来发生率有上 升趋势。我院自199910/200609共收治23例爆裂性眶磁骨折患者，进行手术治疗，现报告如下。1对象和方法1.1对象眶壁骨折修复术23例，右眼9例，左眼14例，男19例，女4例，年龄1759(平均 31.5)岁。按骨折部位单纯眶下壁骨折9例，单纯眶内壁骨折10例，眶内

7、壁合并下壁骨折4 例，术前有或复视，限制性眼球运动障碍和不同程度的眼球内陷。外伤后行眶水平位和冠状 位螺旋ct扫描，部分行眶三维立体重建，了解眶壁忖折的位置、范围及眼外肌受累程度。 ct显示眶壁件折区竹壁中断、佇折碎片、积血及眶组织向眶壁骨折区移位。移位的眼外肌 粗人扭曲、ct值增加，形成机械性嵌顿。邻近的鼻窦变小，窦腔积血。术前检査视力、眼 压、眼前节和眼底。hertel眼球突出计测量眼球内陷程度。选用解放军总医院和夭津市合成 材料丄业研究所共同研制的骨水泥。骨水泥巾粉料和液料组成。粉料20g/袋，双层犁料袋包 装，经υ线灭菌。液料10ml/安瓶。1.2方法全麻或局麻

8、后眶前路入眶。骨折区附近结牍或皮肤切口，分离组织，暴露眶缘。眶缘处 切开骨膜，在眶壁和骨膜下潜在腔隙间分离，骨膜下骨折区附近可见凝血块和游离碎骨片， 骨折区骨膜完整。特制眶拉钩使眶组织复位，清除凝血块和游离碎骨片，探査骨折区人小。 制备骨水泥板。术前整袋粉料川750ml/l医用酒精浸泡30min,外袋剪开倒入不锈钢器肌 内。以粉料和液料20g : loml的比例将粉料倒入液料中，用不锈钢棒搅拌。此时将发生如 下变化：砂浆状→w糊状→uli'团状&rait；逐渐变成凝固体。在“血团状” 吋根据骨折缺损大小

9、、形状制成平凸形骨水泥板，骨水泥板一般厚度为0.520mm,中间 厚边缘薄。也可根据术前眼球内陷程度增加忖水泥板的厚度或制成双凸形，充填眶腔改善术 后眼球位置。根据需要在骨水泥板制固定孔，用于固定。&ldq叫而团状”至不可塑形 的固态约35mim凝固时间长短和室内温度有关。骨水泥对以边剪切边塑形直至固态不能 变形为止。犁形不满意者对匝复上述过程匝新塑形。塑形后的骨水泥板凸血指向窦腔，利用 忖折缺损的凹陷，眶组织对骨板的压力将骨水泥固定。为防止骨水泥板向后移位损伤重要血 管和神经，用丝线穿过固定孔固定于眶缘骨膜上。术中用hertel氏眼球突出计测量眼球突出 度，使患眼

10、突岀健眼2mm但不应超过4mim术毕加压包扎48h。术后给予抗生素、激素治 疗。嘱勿拇鼻，术后2d检查视力、切口及眼位等情况，术后3d指导患者进行眼球运动训练, 以期早日恢复眼肌运动功能。治疗效果评定标准：复视完全消失为治愈，改善但仍残留复视为好转，无变化为无效, 复视加剧为恶化。眼球内陷：双眼球突出度相差2mm以内为治愈，患侧眼球内陷较术前改 善但较健侧低于2mm以上为好转，眼球内陷无变化为无效。2结果2.1复视23例中21例有复视症状的患者均得到不同程度的矫止，其中伤后2wkimo手术者13 例，伤后12mo手术者5例，伤后26mo手术者3例。经过6mola随诊观察，总好转 率为95%。其

11、中无效1例为伤后6mo手术。手术吋机与复视改善的关系（表1）。表明手术 距外伤后时间愈短，手术效果越好。时间越久，疗效越差。表1手术时机与复视改善的关 系（略）2.2眼球内陷矫止本组病例随访时间为6mola, 23例眼球内陷者治愈20例，占87%,眼球欠矫3例， 占13%, 1例欠矫严重超过2mm,占4%,其术前眼球内陷4.0mm且伤后时间达6mo,无 1例过矫，眼球内陷矫正与术前眼球内陷程度和伤后手术时间有正向关系。3讨论爆裂性眶舉骨折是山直径小于眶口的物体钝性打击眼眶软组织，导致眼床突然增高和眶舉 坍塌，引起眶琏薄弱处破裂，常常引起眶内软纽织嵌顿疝入到副鼻窦内，造成眼球内陷和移位, 眼球运

12、动障碍和复视及眶卜神经感觉丧失等一组综合征11。眶底件折,产生眶脂肪及肌肉脱 入上颌窦,眶内壁件折，引起眶脂肪及肌肉移位丁筛窦.眼外肌肌肉肿胀，移位变化。影响眼球运 动，引起复视。但是，并不是所有的爆裂性眶壁骨折都产牛复视，有时，骨折范围小，程度轻，眶组 织移位少，对眼肌影响不大，可无复视；或伤后早期有复视，经23wk局部水肿消退，眼肌运动 可完全恢复正常,无复视发生。因此，并非所有的爆裂性眶壁骨折都需要手术，若无复视及眼球 内陷,手术是多余的2。除非ct显示骨折范围特别大，直肌明显嵌入副鼻窦，一般2wk内 不予手术，待外伤引起的局部水肿出血消退后，复视有无明显改善、决定手术修复。但也应 注意

13、到伤后时间过久，脱入副鼻窦的软组织发生萎缩粘连，分离松解困难；眼外肌可发生变 形、变性，即使解脱后恢复止常位置也对因组织萎缩而影响眶内组织量，造成眼球内陷复视 等并发症，势必影响术后效果。应及时手术修复3。以我们的观察，患者伤后24wk术后 复视改善快，是手术的最佳时机。肌肉长时间嵌顿可使供血障碍导致纤维化，即使手术松解 嵌顿肌肉也不易改善症状。本组21例复视完全消失15例、减轻5例、无变化1例为伤后 6moe伤后2mo以上患者术中发现骨折孔周围有明显的白色机化纽织，增加手术难度，iflj 且术后效果较差。我们认为，伤后观察2wk,只要有手术适应证者，应尽早实施手术。本组修补材料为骨水泥，属丙

14、稀酸酯类室温口凝剂,市粉料和液料组成。混合前的粉料和液 料具有细胞毒性，液料为带有刺激性气味的易燃液体。混合后的廿水泥粘附力逐渐增强，最后 变硬。骨水泥來源丰富，价格低廉，使用方便。根据术前患者眼球内陷程度，术中骨折区大小和 形状制成相应的竹水泥板。若不满意可重新多次塑形。塑形后的竹水泥板中央厚，周边薄，较 骨折缺损区略大，利用其凸而和骨折缺损区牢固嵌合在一起,或加缝固定线4,5。成形后的佇 水泥呈瓷白色，坚硬。眶壁修补材料还包括白身颅盖骨、肋忖等忡组织及硅胶、轻基磷灰石、 多孔聚丙稀及钛合金等合成材料。前者需在健康组织取材,要求非眼科医牛配合且有一定的 并发症，手术时间长，手术步骤繁多,有时

15、患者也难以接受6。硅胶较软，对组织支持作用差，操 作也较困难。轻基磷灰石价格较贵，而忖水泥恰恰弥补了上述的不足，使手术变得简单容易, 手术操作时间缩短。局麻下约30min就可完成。本组随访6mola,无排斥反应。然而骨水 泥毕竟是“异物”,有感染和排出的可能，因此术前对副鼻窦状态估计、术屮尽 可能保存完整鼻窦粘膜和骨膜、清除凝血块等十分重要。松解嵌顿和恢复眼外肌的解剖位置是手术消除复视的关键。操作时可使用组织钳或剥离子 轻轻松解嵌顿的眼外肌，对于骨折裂隙较窄，肌肉嵌顿严重，可先扩大骨孔，在游离肌肉， 避免肌肉进一步损伤。分离时特别注意要使骨折线后缘与肌肉

16、的粘连分离开，山于该处的位 置较深，往往在手术操作时不易暴餌，不能充分分离粘连的肌肉而影响手术疗效。为避免上 述嵌顿肌肉松解不充分，手术时可用牵引线牵拉嵌顿肌肉，同时用手指探查触摸忖折与肌肉 的粘连处，以手指的感觉证实肌肉是否存在粘连，以及肌肉的走行方向，判断是否松解成功。 充分松解粘连，恢顿的肌肉是术后消除复视的关键。眼球突出度决定于眶内软组织对眼球支撑衬托的多少，眶壁竹折发生后，软组织通过骨折 缺损处嵌入副鼻窦，眶内容物相对较少，对眼球支撐减少。外伤可使眶内出血或水肿，在消 退过程中，眶脂肪也可随z发牛吸收或萎缩，导致眼球内陷。所以在矫止眼球内陷时总是要 呈“过矫&am

17、p;rdquo;状态，术屮要不断测量眼球的突出度，调整充填材料，让患侧眼球的 突出度超过健侧2mm左右，这样术后水肿消退后，方能保持双眼对称。对眼球内陷严重者, 术中要进一步过矫，这样或许术后水肿消退后能保持双侧对称，不致欠矫8。眶壁骨折是眶部挫伤所致，眶缘完整，软组织嵌顿以及典型临床症状的一种单纯眼眶外伤 疾病,眼球内陷、眼球运动下降和复视，甚至失明，应引起广人眼科i矢生高度重视，在手术 方法利充填材料上进一步探讨、改进。【参考文献】1 chartens dg, chan ch, whitehouse rw, et al. orbital volume measurement in the management of pure blowout fractures of