肺部感染病历模板

1、螀姓名：*羇性别：男羅年龄：77岁蒄民族：汉族蒀住址: *罿婚姻：已婚莇出生日期：1940.07袄证件号码：*芁工作单位：暂无肀职业：农民蒅详细地址：*芃联系电话：-羁联系人：*袇关系：本人螈入院日期：2017-10-31蚃病历完成日期：2017-11-6蚂病史申诉者：本人衿可靠程度：可靠羆过敏史（一）膂蒂羀入院记录肅袅主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天膂现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕 吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重 并且出现发热（最高体温达38.5 C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；

2、今为求进一步诊 治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡 眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。螇即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。 无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。莇个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其芅他不良嗜好。羃婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦蝿家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性 疾 病史体格检查T 38.2C P 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/85mmHg荿 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动

3、体位，查体尚合作。全身 皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外 观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇 无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成 浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩 大，心率 78 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹

4、壁 静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。 脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。袀专科检查袈 神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下 肺叩诊成浊音， 语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗， 可闻及明显干、 湿性罗音。心前区无隆起， 心界无扩大， 心率 78 次/分，心音有力，节律整齐， 心脏听诊区未闻及明显杂音， 肠鸣音可肃辅 助 检 查腿血 常规：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*1(f/L,Hb:151g/L,PLT: 218*109/L ; CRP23 .45 mg/L 。心电图示

5、：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1 .肝弥漫性回声改变； 2.双肾囊肿； 3. 双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。蚈 初步诊断：肺部感染羆 主治医师：蚀蔵 莂 莁 薈 薅 肅 賺 虿 羈 蔻 袁 蒆 肆 羄 蚂 蒈 腰 莃 莂 蕿薇蚅首次病程记录节 2017-10-31 16:50袃 患者* ，男， 45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天”为主诉入院。一 周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在 当地卫生院以“上感” 治疗（具体用药名称及剂量不详） ，1 天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5 C）、痰多

6、（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院， 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便 正常。体重无明显减轻。入院查： T 38.2 C P 78次/分R 19次/分BP 125/85mmHg发育正 常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。 耳廓无畸形， 外耳道无脓血性分泌物， 乳突无压痛。 鼻外观无畸形， 鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充

7、血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听 诊两下肺呼吸音粗， 可闻及明显干、 湿性罗音。 心前区无隆起， 心界无扩大， 心率 78次/分， 心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活 动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺部感染。诊断依据： 1. 主诉及现病 史； 2.咳嗽、咯痰伴气促，喘憋； 3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音； 4.血

8、常 规：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*10 9/L,Hb:151g/L, PLT : 218*109/L ; CRP 23.45mg/L。心 电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示： 1 .肝弥漫性回声改变； 2.双肾囊肿； 3.双肾 小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极 完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日 1 次）疗法；以及对症支持治疗。莈住院医师：肇2017-11-18：50袅 今日查房：患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解，气促、喘憋症状改善，T: 36.9 C,无恶心、呕吐、腹痛、腹

9、泻等症状。查体：神志清，精神欠佳，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平 坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗不变。主治医师：葿 2017-11-3 09:00膆 今日查房，患者时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神一般，T: 36.5 C,两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状 较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。莅 住院医师：聿 2017-11-5 9:00芇今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，气促、喘憋症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、 腹泻等症

10、状。查体：神志清，精神尚可，T: 36.8 C,两下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张， 睡眠、饮食尚可，二便正常。今日给予复查：血常规： RBC:3.97*1012/L, WBC:7.5*109/L,Hb:101g/L, PLT: 158*109/L，CRP 2.58mg/L ;余无明显异常。现患者咳嗽、 咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗暂无更改。芄 住院医师：螄2017-11-6 09:00袀今日查房，患者偶有咳嗽，无咳痰，无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清， 精神可，T: 36.5 C,腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状明 显改善，患者于今

11、日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。莈 住院医师：蚇膃薀莀螅 蚃-+-芁膇肁 芈 芆 螅 螁 芀 莄 膅 薂 肇 螆 薄 节 膈 袅 肄 肃 膀 芇 篆螃出院记录姓名： *入院日期 ;2017-10-31性别：男出院日期： 2017-11-6年龄： 45岁住院天数： 6天入院情况：患者 * ，男， 45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天”为 主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕 吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详） ，1 天前以上症状加重 并且出现发热（最高体温达38.5 C）、痰多（色微黄）、气促、憋

12、喘等症状；今为求进一步诊 治，遂来我院， 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、 睡 眠 欠 佳 ， 大 小 便 正 常 。 体 重 无 明 显 减 轻 。 辅 助 检 查 ： 血 常 规 ： RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT : 218*109/L ； CRP 23.45mg/L。心电图示：窦性心律，心 电轴正常； 腹部彩超示： 1 . 肝弥漫性回声改变； 2. 双肾囊肿； 3.双肾小结石； 颅内多普勒示： 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：肺部感染 诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗

13、上给予抗炎、抗病毒；中成药清 热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日 1 次）疗法；以及对症支持等综合治疗后，现患者临床症 状明显好转，于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理。出院诊断：肺部感染出院医嘱：1. 院外继续巩固治疗；2. 清淡饮食；3. 预防感冒；4. 不适随诊；住院医师：仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zw

14、ecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 贝 ex.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwec