护理评估与护理安全

1、7 平安：是指没有危险、不受威胁、不出事故。平安：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理平安：是指尽一切力量运用技术、教育、管护理平安：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的平安，创造一个平安、健康、高效的医疗护理的平安，创造一个平安、健康、高效的医疗护理环境。环境。8 平安措施平安措施9 评估评估诊断计划计划评价评价实施10护理程序护理程序 1.1.护理程序：一种系统的解决问题的护理程序：一种系统的解决问题的方法，是护士为效劳对

2、象提供护理效方法，是护士为效劳对象提供护理效劳时所应用的工作程序。劳时所应用的工作程序。 2 2、护理程序的五个步骤：评估、诊断、护理程序的五个步骤：评估、诊断、方案、实施、评价方案、实施、评价11护理评估护理评估 护理评估：是系统地、连续地收集、组织、护理评估：是系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。核实和记录护理对象有关健康资料的过程。 评估的范围：生理、心理、社会文化、开评估的范围：生理、心理、社会文化、开展和精神。展和精神。12收集资料收集资料 资料的内容：资料的内容： 病人一般资料病人一般资料 目前健康状态目前健康状态 既往健康状态既往健康状态 生活状况及自

3、理程度生活状况及自理程度 护理体检护理体检 心理状态心理状态 社会状况社会状况 收集资料方法：收集资料方法： 观察观察 交谈交谈 查阅查阅13 大连市友谊医院护理评估表大连市友谊医院护理评估表 患者入院评估患者入院评估 患者坠床患者坠床/ /跌倒评估跌倒评估 日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定BarthelBarthel指数指数 压压 疮疮 危危 险险 因因 素素 评评 估估 表表BRADEN SCALEBRADEN SCALE 肌力分级评定肌力分级评定 静脉炎分级静脉炎分级 评估评估 格拉斯哥格拉斯哥GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 综合医院焦虑综合医院焦虑/ /抑郁抑

4、郁HADHAD情绪测定表情绪测定表 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法 日常生活能力评定日常生活能力评定-呼吸训练评定呼吸训练评定14护理诊断护理诊断 概念：是有关个人、家庭、社概念：是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响的一种临床或生命过程的反响的一种临床判断，是护士为到达预期目标判断，是护士为到达预期目标选取护理措施的根底，这些目选取护理措施的根底，这些目标应是由护士负责的。标应是由护士负责的。15护理诊断分类护理诊断分类 现存的现存的 高危的高危的 可能的可能的 健康的健康的 综合症综合症 需协同处理的问题：潜在并发

5、症，需协同处理的问题：潜在并发症，并不等于护理诊断，也可称为合并不等于护理诊断，也可称为合作性问题作性问题16 现存的：护理对象目前已存在的健康问题现存的：护理对象目前已存在的健康问题 如：体液缺乏、体温过高如：体液缺乏、体温过高 高危的：有危险因素存在，不采取措施将高危的：有危险因素存在，不采取措施将会发生的问题。会发生的问题。 陈述形式为：有陈述形式为：有危险危险 如：有误吸的危险、有受伤的危险如：有误吸的危险、有受伤的危险17 可能的：有可疑因素存在，但缺乏资料支可能的：有可疑因素存在，但缺乏资料支持或有关因素不明，须进一步收集资料以持或有关因素不明，须进一步收集资料以确认或否认的问题。

6、确认或否认的问题。 陈述形式：有陈述形式：有护理诊断护理诊断 可能可能 有心输出量减少的可能有心输出量减少的可能18 健康的健康的：是描述一个个体、家庭或社区具：是描述一个个体、家庭或社区具有增强更高健康水平的潜力。如：潜在有增强更高健康水平的潜力。如：潜在的的增强、执行增强、执行有效有效 综合征综合征：特定的情境或事件而引起的一组：特定的情境或事件而引起的一组现存的或高位的护理诊断。如：强暴创伤现存的或高位的护理诊断。如：强暴创伤综合征综合征19 李某，男，李某，男，5050岁，行胃大局部切除术后岁，行胃大局部切除术后8 8小小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀时未解尿，情绪紧张，主诉下腹

7、部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断生理方面的反响生理方面的反响20 罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关昏迷、大小便失禁、肥胖有关 对护理诊断概念、类型的

8、分析对护理诊断概念、类型的分析危险的诊断危险的诊断生理方面的反响生理方面的反响21 须协同处理的问题：即潜在的并发症，是须协同处理的问题：即潜在的并发症，是指与疾病、创伤、治疗、诊断研究有关的指与疾病、创伤、治疗、诊断研究有关的生理上的合并症，是由护士负责观察、监生理上的合并症，是由护士负责观察、监测或预防，但须与其他医务人员各做共同测或预防，但须与其他医务人员各做共同解决的问题。解决的问题。 如：潜在合并症：惊厥发作、出血、电解如：潜在合并症：惊厥发作、出血、电解质紊乱、血栓形成质紊乱、血栓形成22护理诊断陈述护理诊断陈述1 1、护理诊断、护理诊断= =诊断名称诊断名称(p)+(p)+相关因

9、素相关因素(E)+(E)+病症病症体征体征(S) (S) 现存的护理诊断现存的护理诊断 如：体液缺乏如：体液缺乏(P) (P) 与液体摄入缺乏、液体丧失有关与液体摄入缺乏、液体丧失有关(E) (E) 血压降血压降低、口干低、口干(S)(S)2 2、护理诊断、护理诊断= =诊断名称诊断名称(p)+(p)+相关因素相关因素(E)(E) 多用于危险的护理诊断多用于危险的护理诊断 如：有皮肤完整性如：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关受损的危险与长期卧床有关3 3、护理诊断、护理诊断= =诊断名称诊断名称(p) (p) 用于健康的护理诊断用于健康的护理诊断如：母乳喂养有效如：母乳喂养有效23 护理诊

10、断的组成护理诊断的组成 请看一个护理诊断请看一个护理诊断24有受伤的危险有受伤的危险【相关因素】【相关因素】1 1、头晕、眩晕、晕厥、头晕、眩晕、晕厥2 2、意识改变、意识改变3 3、视力模糊、复视、视力减退、视力模糊、复视、视力减退4 4、疲乏、无力、疲乏、无力【预期目标】【预期目标】1 1、病人主诉不适病症减轻或消失。、病人主诉不适病症减轻或消失。2 2、病人及家属能够为病人准备平安的环境并采、病人及家属能够为病人准备平安的环境并采取防护措施。取防护措施。3 3、病人不发生受伤。、病人不发生受伤。【评估】【评估】1 1、监测生命体征。、监测生命体征。2 2、评估环境中潜在的危险因素，如活动

11、场所光、评估环境中潜在的危险因素，如活动场所光线暗，地面滑，鞋子不适宜。线暗，地面滑，鞋子不适宜。3 3、评估病人的病情变化。、评估病人的病情变化。25【措施】1、有头晕或眩晕病症发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静，防止大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人1绝对卧床休息，侧卧位，稍抬高床头。2保持安静。5、对视力减退的病人加强防护措施6、对低血压/头晕/眩晕的病人护理措施【病人教育】1.指导病人穿大小适宜、鞋底不滑的鞋子。2、指导病人/家属有关的平安防护措施。26 书写护理诊断的本卷须知书写护理诊断的本卷须知 一个护理诊断只针对一个健

12、康问题一个护理诊断只针对一个健康问题 护理诊断须采用标准的名称护理诊断须采用标准的名称 护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的能够解决的 相关因素是制定护理措施的依据，必须准相关因素是制定护理措施的依据，必须准确确 有关知识缺乏的诊断，可陈述为知识缺乏：有关知识缺乏的诊断，可陈述为知识缺乏：缺乏缺乏方面的知识方面的知识27 护理方案护理方案 是一个系统的拟定护理方法的过程，其目是一个系统的拟定护理方法的过程，其目的是要确定病人的护理重点和目标以及护的是要确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。士将要实施的护理措施。 制定护理方案的要有顺序

13、：制定护理方案的要有顺序： 首优问题：如清理呼吸道无效首优问题：如清理呼吸道无效 中优问题：如活动无耐力中优问题：如活动无耐力 次优问题：家庭应对无效次优问题：家庭应对无效28常用的护理诊断常用的护理诊断 营养失调：高于营养失调：高于/ /低于机体需要低于机体需要量量 有感染的危险有感染的危险 有体温改变的危险有体温改变的危险 体温过低体温过低 体温过高体温过高 便秘便秘 腹泻腹泻 尿潴留尿潴留29 组织灌流量改变组织灌流量改变 体液缺乏体液缺乏 气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 低效性呼吸形态低效性呼吸形态 有受损的危险有受损的危险 有误吸的危险有误吸的危险30 口腔黏

14、膜的改变口腔黏膜的改变 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 语言沟通障碍语言沟通障碍 躯体移动障碍躯体移动障碍 活动无耐力活动无耐力 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 自理缺陷自理缺陷 知识缺乏知识缺乏31 焦虑焦虑 恐惧恐惧32护理诊断练习护理诊断练习1 1 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大局部切岁，行胃大局部切除术后除术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有护理诊断：尿潴

15、留：与脊髓麻醉有关关33护理诊断练习护理诊断练习2 2肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 1.1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关4.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关便失禁、肥胖有关 34病历分析病历分析 患者黄先生，患者黄先生，52岁，因上腹部受伤岁，因上腹部受伤5小时，小时，病情加重病情加重1小时就诊。入院小时就诊。入院6小时前，病人小时前，病人在餐厅工作时，椅背碰到左上腹部，当时在餐厅工作时，椅背碰到左上腹部，当时感觉疼痛，但不重，仍加持工作，感觉疼痛，但不重，仍加持工作，1小时前小时前感到左上腹部疼痛加重，头晕、心慌、恶感到左上腹部疼痛加重，头晕、心慌、恶心，面部冒冷汗，面色苍白，由家人送来心，面部冒冷汗，面色苍白，由家人送来医院。医院。 思考：思考：1评估病人时，首先应该收集哪些资料？评估病人时，首先应该收集哪些资料？35 患者诊断脾破裂，患者诊断脾破裂，14:1014:10急诊