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文档简介

1、太平洋保险CPIC中国太平詳财产保噬股悅有限公司 China Pacific Property Insurance G>.rLtd.机动车辆保险索赔申请书报案号码：被保险人徐信侬联系电址武定路1128弄16号邮政编码200042车牌号码苏 EJE916厂牌型号福克斯CAF7180M发动机号码6J18796车架号码LVSFCFME26F048277交强险保单号ASHH381CTP09X008956D承保公司太平洋保险商业险保单号ASHH381DX909X004410I承保公司太平洋保险报案人徐信侬联系电险驾驶员徐信侬联系电话1381800

2、0981出险时间2010年1月28日18时30分出险地点武定路延平路三和小区开户名称帐号开户银行其他事故方交强险信息车牌号码厂牌型号被保 险 人交强险保单号承保公司定损公司出险经过及损失情况：兹声明本被保险人报案时所陈述以及现在所填写和提供的资料均为真实情况，没有 任何虚假或隐瞒，否则，愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。现就本次 事故向贵司提出正式索赔。被保险人（索赔权益人）签章：年月日特别申明：1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人提出索赔的书面凭证。2、保险人受理报案、现场查勘、估损核损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业 建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。太平洋保险CPIC中国木平洋财产保噬股份有限公司 China Pacific Property

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