心脏猝死的药物治疗

1、心脏猝死药物治疗评述心脏猝死药物治疗评述苏州大学附属一院苏州大学附属一院 蒋文平蒋文平2009年年7月月1.scd药物治疗地位药物治疗地位心脏猝死心脏猝死(scd)防治，防治，icd优于药物优于药物但并不所有但并不所有scd高危者，都适合高危者，都适合icd大量大量scd病例防治仍需依赖药物病例防治仍需依赖药物2.scd高危指标高危指标(1)病因：病因： 心梗是心梗是scd的常见原因，我国与国外相一致的常见原因，我国与国外相一致 心梗后第一个月心梗后第一个月scd率最高率最高 心梗后心梗后2年内年内scd率率0.14/月月 遗传性通道疾病遗传性通道疾病 其他其他(2)lvef预示预示scd常用

2、指标常用指标 lvef30% 年猝死率年猝死率10左右左右(3)其他无创指标其他无创指标hrv、twa、自发性、自发性vt(4)程序刺激诱发程序刺激诱发vt (mayoclin proc 2009:84(3):289-297)3.预示预示scd指标敏感性与特异性指标敏感性与特异性(1)心肌梗死发生猝死机率增加，预示心肌梗死发生猝死机率增加，预示scd敏感性高敏感性高 心肌梗死发生猝死仅为少数，预示心肌梗死发生猝死仅为少数，预示scd特异性低特异性低(2)猝死大部分发生在猝死大部分发生在ef0.50，预示，预示scd敏感性高，敏感性高， ef 0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示，占心梗少数

3、，但猝死率上升，预示scd 特异性高特异性高 (3)因此心梗者因此心梗者ef 0.35预示猝死特异性增加，为置入预示猝死特异性增加，为置入 icd的指标的指标4.mi者者ef值预示值预示scd的敏感性与特异性的敏感性与特异性 (europace 2005:7:327-337)5.按按ef值置入值置入icd实际使用率实际使用率(1) ef 0.35发生发生scd者仅占左室功能不全猝死的者仅占左室功能不全猝死的30 意即还有意即还有2/3的的scd发生于发生于ef35%(2)按按ef 0.35置入置入icd 45年间，使用率不足年间，使用率不足30， 意即还有意即还有3/2的的icd没有发挥作用没

4、有发挥作用 circulation 2006:114(2)101-103(3)大概置入大概置入icd 10例，有例，有1例获益例获益 (n. engl j med 2005:352(3):255-237)6. icd预防预防scd的局限性的局限性(1)受受scd预测指标敏感性和特异性限制，预测指标敏感性和特异性限制，icd未能达到未能达到 预期的效果预期的效果(2)icd置入后是否能从中获益，术前未必可知置入后是否能从中获益，术前未必可知(3)scd务必采取综合治疗务必采取综合治疗 病因治疗病因治疗 消除诱发因素消除诱发因素 适当适当aad应用应用 选择性选择性icd置入置入7.预防预防scd

5、中中aad应用应用(1)美西律预防美西律预防ami后室律失常后室律失常(impact试验试验) 应用美西律持续释放片治疗近期心梗应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例例 一级终点为一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发心电图上室律失常，包括室早频发 程度和室速程度和室速 ami头头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律个月有效地减少室律失常的发作，但美西律 组死亡率组死亡率7.6，安慰剂组，安慰剂组4.8(2)ic类药物预防类药物预防scd(cast试验试验) 应用英卡尼、氟尼卡治疗应用英卡尼、氟尼卡治疗mi者者 以图减少室早和降低猝死率以图减少室早和降低猝死率 随访还未超过随访还

6、未超过500天，随机药物治疗组死亡率已天，随机药物治疗组死亡率已 3倍于对照组倍于对照组(3)莫雷西嗪预防莫雷西嗪预防scd(cast 试验试验) 心梗室早者应用莫雷西嗪治疗心梗室早者应用莫雷西嗪治疗 莫雷西嗪能减少早搏莫雷西嗪能减少早搏 应用应用14天就显出治疗组死亡率天就显出治疗组死亡率2.6，对照组，对照组0.5 远期应用也未显出治疗组的获益远期应用也未显出治疗组的获益(4) 类类aadsotalol预防预防scd(esvem试验试验) 468例例vt/vf应用应用类类aad和和sotalol 在预防死亡和抗心律失常复发，在预防死亡和抗心律失常复发，sotalol优于优于 类类aad 治

7、疗组心律失常复发率高治疗组心律失常复发率高(50.7%)、死亡率也高、死亡率也高 (15.5%)(5) 类类aadd-sotalol预防预防scd (sword试验试验) mi和左室功能不全者应用和左室功能不全者应用d-sotalol治疗治疗 治疗组死亡率治疗组死亡率(5%)高于对照组高于对照组(3.1%)(6)dofetilide预防预防scd ami、ef35%者应用者应用dofetilide预防预防scd 与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常常 死亡无差别死亡无差别 af患者恢复窦律比安慰剂有效患者恢复窦律比安慰剂有效(p=0.002

8、)8.胺碘酮预防胺碘酮预防scd荟萃分析荟萃分析(1)胺碘酮有效性胺碘酮有效性 来自来自15个临床试验，个临床试验，8522例例 胺碘酮治疗组胺碘酮治疗组4260例，例，scd 302例，例， 猝死率猝死率7.1， 安慰剂安慰剂4262例，例，scd 413例，例， 猝死率猝死率9.7， 二组差别二组差别 p0.001 心血管死亡心血管死亡 胺碘酮组胺碘酮组14(578/4120)， 安慰剂组安慰剂组16.3(674/4124) 二组差别二组差别 p=0.004 全因死亡全因死亡 胺碘酮与安慰剂分别为胺碘酮与安慰剂分别为18.1vs19.6% p=0.093 胺碘酮对心衰死亡上是中性结果胺碘酮

9、对心衰死亡上是中性结果 p=0.408 (eur heart j 2009:30:1245-1253)(2)胺碘酮安全性胺碘酮安全性 肺毒性肺毒性2.9，对照，对照1.5 p=0.002 15例肺毒性例肺毒性6例死亡，死亡发生率例死亡，死亡发生率0.001% 甲状腺毒性甲状腺毒性3.6，对照，对照0.4 p0.001 肝毒性肝毒性1.9，对照，对照0.7 p=0.015 心动过缓心动过缓2.8，对照，对照1.5 p=0.008 中途停药占中途停药占31.6，对照组也有，对照组也有21.1 p0.0001 (eur heart j 2009:30:1245-1253)(3)胺碘酮应用意义胺碘酮应

10、用意义 胺碘酮治疗胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少例心肌疾病患者可减少15例全因例全因 死亡；死亡；24例心血管死亡；例心血管死亡；26例心脏猝死例心脏猝死 胺碘酮治疗胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生例心肌疾病患者可发生32例甲状腺例甲状腺 毒性；毒性；14例肺毒性；例肺毒性；11例肝中毒；例肝中毒；13例过缓性心律例过缓性心律 不齐不齐 根据胺碘酮治疗风险根据胺碘酮治疗风险/效益比，对效益比，对scd高危患者不接高危患者不接 受受icd或不适合或不适合icd治疗，选用胺碘酮还是可取的治疗，选用胺碘酮还是可取的 (acc/aha/esc推荐一级预防为推荐一级预防为b级、二级预防级、

11、二级预防 为为a级级) (eur heart j 2009:30:1245-1253)(4)胺碘酮对胺碘酮对scd一级预防一级预防 mi+lvd lvef30-40% nyha -级，不能级，不能 或不接受或不接受icd，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、c dcm(非缺血性非缺血性) lvef30-35% nyha -级，级， 不能或不接受不能或不接受icd，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、c hcm伴伴1个或多个猝死高危因素个或多个猝死高危因素(左室壁厚左室壁厚30mm， 家族猝死史等家族猝死史等)，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、c chf患者猝死高危者患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、缺血、非缺血

12、心肌病、lvef 30-40%、nyha -级级)，不能接受，不能接受icd，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、c(5)胺碘酮对胺碘酮对scd二级预防二级预防 mi+lvd lvef30-40% nyha -级，级，vt对对 阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮a、b；亦用于血流；亦用于血流 动力学稳定的动力学稳定的vt，不能或拒绝接受，不能或拒绝接受icd，胺碘酮，胺碘酮a、c dcm(非缺血性非缺血性) lvef 30-35% nyha -级，级， 持续性持续性vt或或vf发作史，不接受发作史，不接受icd选用胺碘酮选用胺碘酮b、c hcm，有过，有过s-vt和和/或或vf史

13、，不接受史，不接受icd，胺碘酮治疗，胺碘酮治疗 a、c chf(缺血和非缺血性者缺血和非缺血性者)，已植入，已植入icd，为减少，为减少s-vt 或或non s-vt，胺碘酮作为，胺碘酮作为icd的辅助治疗的辅助治疗 、c， 复律后和复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发 作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮 、b (6)icd年代胺碘酮价值年代胺碘酮价值 并不所有并不所有scd高危者都适合高危者都适合icd nyha 级心衰者级心衰者 估计生存寿命不足一年估计生存寿命不足一年 并不所有并不所有icd都能降低都能

14、降低scd，缺血性心脏病，缺血性心脏病ef中度中度 降低或正常者降低或正常者icd存活率与胺碘酮相似存活率与胺碘酮相似(avid) icd置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电、置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电、 治疗电风暴治疗电风暴 急性心律失常救治，还需应用胺碘酮，因此不会因急性心律失常救治，还需应用胺碘酮，因此不会因 icd应用，削弱胺碘酮应用价值应用，削弱胺碘酮应用价值(7)胺碘酮应用地位胺碘酮应用地位 缺血和非缺血性心脏病，心功能不全并发的房性、缺血和非缺血性心脏病，心功能不全并发的房性、 室性心律失常治疗不可替代药物室性心律失常治疗不可替代药物 中止心律失常急性发作中止心律失常急性发

15、作(无论复律或减慢室率无论复律或减慢室率)， 不能没有胺碘酮不能没有胺碘酮 远期胺碘酮主要用于各种器质性心脏病、心功能不远期胺碘酮主要用于各种器质性心脏病、心功能不 全者的维持窦律、猝死的二级预防全者的维持窦律、猝死的二级预防9.遗传性心律失常猝死药物预防遗传性心律失常猝死药物预防(1)lqts(主要主要lqt1、lqt2) 阻滞剂使猝死率从阻滞剂使猝死率从71降为降为6 各种各种 阻滞剂都有效阻滞剂都有效 普奈洛尔普奈洛尔 2-4mg/kg/d nadolol 0.5-2.0/mg/kg/d 美托洛尔美托洛尔0.5-1.0/mg/kg/d 阿替洛尔阿替洛尔0.5-1.0/mg/kg/d 阻滞

16、剂对阻滞剂对qtc影响很小，但能减少心脏事件，影响很小，但能减少心脏事件， 可使可使scd控制在控制在2以下以下 其他试用药物其他试用药物:钙拮抗剂、钾通道开放剂钙拮抗剂、钾通道开放剂(2)lqt3 占基因型占基因型lqts 10 美西律美西律12-16mg/kg/d可缩短可缩短qtc 氟卡尼也可应用，但氟卡尼也可应用，但lqt3有与有与brs重叠，应用重叠，应用 氟卡尼后，使氟卡尼后，使lqt3病人表现病人表现brs心电图改变心电图改变(3)儿茶酚胺依赖多形性室速儿茶酚胺依赖多形性室速(cpvt) ryanodine受体受体(ryr2)或集钙蛋白或集钙蛋白(calsequestrin) 突变

17、引起突变引起 阻滞剂能急性中止阻滞剂能急性中止vt/vf发作发作 阻滞剂多选长作用的阻滞剂多选长作用的nadolol，且应用较大剂量作，且应用较大剂量作 一线治疗，尚有一线治疗，尚有30的病人需置入的病人需置入icd(4)brugada综合症综合症(brs) 占心脏结构正常猝死的占心脏结构正常猝死的20 治疗采取抑制外向钾流或增强治疗采取抑制外向钾流或增强l型钙流型钙流 滴入异丙肾素，可使心电图正常，中止电风暴滴入异丙肾素，可使心电图正常，中止电风暴 口服口服cilostazol、磷酸酯酶抑制剂，增加细胞内、磷酸酯酶抑制剂，增加细胞内 camp，中止，中止vf发作发作 奎尼丁奎尼丁 特异性特异

18、性ito阻滞剂，使心电图正常化，防止阻滞剂，使心电图正常化，防止 vt发作有效率发作有效率88，接受，接受icd治疗者，应用奎尼丁治疗者，应用奎尼丁 14个月内无放电个月内无放电10.药物对除颤阈值影响药物对除颤阈值影响(1)lidocaine增加除颤阈值增加除颤阈值(dft)，由，由145j上升为上升为187j(2)美西律美西律720mg/d，短期内对，短期内对dft无影响，长期应用可使无影响，长期应用可使 dft上升上升(3)ic类类aad，对，对dft的影响不大的影响不大(4) 类类aad对对dft基本无影响，但胺碘酮例外，基本无影响，但胺碘酮例外，sotalol、 ibutilide反有所降低反有所降低