第十二章白细胞疾病检验的应用

1、第十二章第十二章 白细胞疾病检验的应用白细胞疾病检验的应用编辑制作 莫武宁 任吉莲 第一节第一节 白血病概述白血病概述第十二章 第一节 白血病概述 白血病白血病(leukemia)(leukemia)是造血干细胞克隆性疾是造血干细胞克隆性疾病，是具有高度异质性的恶性血液病，其特点为病，是具有高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少亡减少编辑制作 莫武宁 我国白血病的发病率为我国白血病的发病率为2.67/102.67/10万人，急性万人，急性白血病多于慢性白血病，在全国各年龄恶性肿白血病多于慢性白血病，在全国各年龄

2、恶性肿瘤死亡率中白血病占第瘤死亡率中白血病占第6 6位（男性）和第位（男性）和第8 8位位（女性），在儿童和（女性），在儿童和3535岁以下的人群中占第岁以下的人群中占第1 1位。位。 白血病的病因尚不完全清楚，许多因素与白血病的病因尚不完全清楚，许多因素与其发病有关。其发病有关。发病情况发病情况第十二章 第一节 白血病概述 细胞成熟障碍阻滞阶段阻滞发生在较早阶段急性白血病，12个月第十二章 第一节 白血病概述 白血病分类白血病分类临床表现临床表现 rbc rbc生成减少生成减少正常造血功能受抑制正常造血功能受抑制 pltplt生成减少生成减少 wbcwbc细胞功能异常细胞功能异常胸骨压痛及肝

3、、脾、淋巴结肿大胸骨压痛及肝、脾、淋巴结肿大第十二章 第一节 白血病概述 贫血贫血出血出血感染感染浸润浸润白血病细胞在骨髓中大量白血病细胞在骨髓中大量积聚、骨髓腔内压力增高积聚、骨髓腔内压力增高窦样隙屏障被破坏，白血病窦样隙屏障被破坏，白血病细胞继续保持分裂的能力细胞继续保持分裂的能力 临床表现临床表现胸骨压痛肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大第十二章 第一节 白血病概述 外周血可见幼稚细胞外周血可见幼稚细胞浸润浸润细胞学诊断要点细胞学诊断要点第十二章 第一节 白血病概述 6.白血病细胞浸润 5.骨髓中其他系细胞受抑 4.细胞分裂异常 3.细胞形态畸形 2.细胞成熟障碍 1.某系细胞异常增生

4、 细胞学诊断要点细胞学诊断要点 1976 1976年法（年法（f f）、美（）、美（a a）、英（）、英（b b）三国协）三国协作组提出一个急性白血病作组提出一个急性白血病fabfab的形态学分型方案的形态学分型方案及诊断标准，将急性白血病分为急性淋巴细胞白及诊断标准，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病两大类及其亚型，血病和急性非淋巴细胞白血病两大类及其亚型，19851985年进行修改。此分型方案得到了广泛的应用。年进行修改。此分型方案得到了广泛的应用。急性白血病分型急性白血病分型第十二章 第一节 白血病概述 fab分型fab分型fab分型 近年来，在近年来，在fabfa

5、b形态学分型的基础上开展免疫学形态学分型的基础上开展免疫学及染色体的研究工作，组成了一个白血病的及染色体的研究工作，组成了一个白血病的micmic研研究协作组（究协作组（morphological immunological morphological immunological cytogeneticalcytogenetical study group study group），并分别于），并分别于19851985年、年、19861986年、年、19871987年提出了急性淋巴细胞白血病、急性年提出了急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病的髓细胞白血病的micmic分型。分型。急性白血病分型

6、急性白血病分型第十二章 第一节 白血病概述 mic分型 随着分子生物学技术的崛起和发展，尤其随着分子生物学技术的崛起和发展，尤其对染色体易位形成融合基因的检出更反映急性白对染色体易位形成融合基因的检出更反映急性白血病的生物学本质，提出了白血病的血病的生物学本质，提出了白血病的micmmicm（morphological，immunological，cytogenetics，molecular biology）分型方案。）分型方案。急性白血病分型急性白血病分型第十二章 第一节 白血病概述 micm分型 micm micm分型，使白血病的诊断从细胞水平上升分型，使白血病的诊断从细胞水平上升到分子水

7、平，这不仅对识别白血病的本质、研究到分子水平，这不仅对识别白血病的本质、研究白血病发病机制和生物学特性有重要意义，而且白血病发病机制和生物学特性有重要意义，而且对指导临床治疗和判断预后亦具有实用价值。基对指导临床治疗和判断预后亦具有实用价值。基于免疫表型、细胞遗传学特征及特殊基因表达的于免疫表型、细胞遗传学特征及特殊基因表达的分型方法，已越来越多地被用于制定最佳治疗方分型方法，已越来越多地被用于制定最佳治疗方案，始于治疗前的全面诊断及评估。案，始于治疗前的全面诊断及评估。急性白血病分型急性白血病分型第十二章 第一节 白血病概述 2001 2001年年3 3月里昂会议上，国际血液学及血液月里昂会

8、议上，国际血液学及血液病理学专家推出一个造血和淋巴组织肿瘤病理学专家推出一个造血和淋巴组织肿瘤whowho新新分型方案的建议。该分型应用了分型方案的建议。该分型应用了micmmicm分型技术，分型技术，结合临床综合进行分型，力求反映疾病的本质，结合临床综合进行分型，力求反映疾病的本质，成为国际上一种新的分型诊断标准。成为国际上一种新的分型诊断标准。 急性白血病分型急性白血病分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断who分型 第二节第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型及诊断 急性白血病的正确分型对白血病的诊断、急性白血病的正确分型对白血病的诊断、治疗方案的制订、疗效与预后的判断十分治疗方

9、案的制订、疗效与预后的判断十分重要。重要。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断 骨髓细胞形态学诊断迄今仍是急性白血病骨髓细胞形态学诊断迄今仍是急性白血病诊断、分型的最主要依据，特别是原始细胞的诊断、分型的最主要依据，特别是原始细胞的数量和形态，数量和形态，fabfab分型提出以原始细胞分型提出以原始细胞3030为为急性白血病的诊断标准。以原始细胞形态学特急性白血病的诊断标准。以原始细胞形态学特征，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病征，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（allall）、急性髓细胞白血病（）、急性髓细胞白血病（amlaml）或称急性）或称急性非淋巴细胞白血病（非淋巴细胞白血病（

10、anllanll）两大类及其亚型，）两大类及其亚型，以后进行了多次修改补充，由于分型标准明确，以后进行了多次修改补充，由于分型标准明确，目前已被广泛采用。目前已被广泛采用。急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断分型分型 分分 型型 标标 准准 all-l1all-l1以小细胞为主（直径以小细胞为主（直径12m12m），大小较一致，核染质），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。较粗，核仁小不清。all-l2all-l2以大细胞为主（直径以大细胞为主（直径12m12m），大小不一，核染质较），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，疏松，核仁较大，1

11、1至多个。至多个。all-l3all-l3以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1 1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断分型分型分分 型型 标标 准准 amlm0 急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞30，无，无t、b淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜电镜mpo阳性。阳性。amlm1急性粒细胞白血病

12、未成熟型，骨髓中原始粒细胞急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞90%（nec）。）。amlm2急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占30-89（nec），早幼粒细胞及以下阶段粒细胞），早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10，单核细胞，单核细胞20%。急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断分型分型分分 型型 标标 准准 amlm3 急性早幼粒细胞白血病，骨髓中异常早幼粒细胞急性早幼粒细胞白血病，骨髓中异常早幼粒细胞30（nec），胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常），胞质内有大量密集甚至融

13、合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（有成束的棒状小体（auer小体）。小体）。m3v为变异型为变异型m3。amlm4急性粒单核细胞白血病，骨髓及周围血中有粒系及单核急性粒单核细胞白血病，骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞细胞增生，骨髓中的原始细胞30,单核细胞为单核细胞为2080，其余为粒细胞，其余为粒细胞;外周血单核系细胞外周血单核系细胞5109l。m4eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除m4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多5。急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型第十二章

14、第二节 急性白血病分型及诊断分型分型分分 型型 标标 准准 amlm5 急性单核细胞白血病，据成熟程度分：急性单核细胞白血病，据成熟程度分： m5a 原始单核细胞型，骨髓原单核细胞原始单核细胞型，骨髓原单核细胞 80 （nec）。）。m5b 单核细胞型，骨髓原单核细胞单核细胞型，骨髓原单核细胞80% （nec），其余为幼稚及成熟单等。），其余为幼稚及成熟单等。 amlm6急性红白血病，骨髓有核红细胞急性红白血病，骨髓有核红细胞50，骨髓原始细胞，骨髓原始细胞30（nec）或周围血原始细胞）或周围血原始细胞30。amlm7急性巨核细胞白血病，骨髓原巨核细胞急性巨核细胞白血病，骨髓原巨核细胞30，

15、电镜，电镜ppo阳性，血小板膜蛋白阳性，血小板膜蛋白b、ba、a或或（vwf）阳性。）阳性。急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断原始细胞：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞。原始细指不包括原始红细胞及小巨核细胞。原始细胞包括胞包括型和型和型，型，型为典型原始细胞，型为典型原始细胞，型胞质可型胞质可出现少许细小嗜天青颗粒。核质比例稍低，其他同出现少许细小嗜天青颗粒。核质比例稍低，其他同型型原始细胞。原始细胞。necnec：非红系细胞计数，是指不包括浆细胞、淋巴细胞、非红系细胞计数，是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有

16、有核红细胞的骨髓有核组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。细胞计数。ancanc：指所有有核细胞中的比例。指所有有核细胞中的比例。急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型-fab分型分型 我国分型我国分型 19801980年，以年，以fabfab分型标准为模分型标准为模板，结合我国的特点制定了我国急性白血病板，结合我国的特点制定了我国急性白血病的分型标准。的分型标准。19861986年天津会议上又进行修改，年天津会议上又进行修改，并将我国首次提出的亚并将我国首

17、次提出的亚急性粒细胞白血病列急性粒细胞白血病列为原粒细胞部分成熟型为原粒细胞部分成熟型(m(m2 2b b），），已为国外一已为国外一些学者认可并应用。些学者认可并应用。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型 fab fab分型标准明确，国内外分型基本统一，对急性分型标准明确，国内外分型基本统一，对急性白血病的诊断、治疗、预后及生物学特性的研究起到重白血病的诊断、治疗、预后及生物学特性的研究起到重要作用，是目前应用最多和最广的分型及诊断方法，也要作用，是目前应用最多和最广的分型及诊断方法，也是今后诊断白血病不可缺少的基本方法之一。但形态学是今

18、后诊断白血病不可缺少的基本方法之一。但形态学诊断存在主观性，加上白血病细胞的异质性和多态性，诊断存在主观性，加上白血病细胞的异质性和多态性，判断符合率低（判断符合率低（64647777）。细胞化学染色补充了单）。细胞化学染色补充了单凭形态学对细胞辨认的不足，对凭形态学对细胞辨认的不足，对allall和和amlaml的鉴别、尤其的鉴别、尤其对对amlaml亚型之间的鉴别诊断较形态学更为可靠。亚型之间的鉴别诊断较形态学更为可靠。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型-fab-fab分型分型 免疫学分型是利用了造血细胞分化为成熟细免疫学分型是利用了造血细胞分化为成熟细胞过

19、程中会出现一系列的免疫表型的变化。白血胞过程中会出现一系列的免疫表型的变化。白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果，故上并异常增殖的结果，故白血病细胞往往停滞在白血病细胞往往停滞在细胞分化的某一抗原表达阶段细胞分化的某一抗原表达阶段，因此可以利用单，因此可以利用单克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分化抗原进行白血病类型的鉴别、细胞发育阶段的化抗原进行白血病类型的鉴别、细胞发育阶段的鉴别，从而指导治疗，判断预后。鉴别，从而指导治疗，判断预后。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急

20、性白血病分型急性白血病分型- -免疫学分型免疫学分型 近年来采用急性白血病的一线单抗来筛选急近年来采用急性白血病的一线单抗来筛选急性髓系白血病及性髓系白血病及t t、b b淋巴系白血病，用二线单抗淋巴系白血病，用二线单抗进一步确定系内亚型。进一步确定系内亚型。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -免疫学分型免疫学分型一线单抗一线单抗 二线单抗二线单抗髓系髓系cd13、cd117、anti-mpo* cd33、cd14、 cd15、 cd11、cd61、 cd41、 cd42、血型糖蛋白、血型糖蛋白ab淋巴系淋巴系cd22*、 cd19、 cd10、cd79a*

21、 cd20、cd24、cy、smigt淋巴系淋巴系cd3*、cd7、cd2cd1、cd4、cd5、 cd8非特异性非特异性 tdt*、 hla-dr cd34注：*胞质表达 *胞核表达第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -免疫学分型免疫学分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -免疫学分型免疫学分型allallb b细胞系细胞系all all （8080）早早b b前体前体-all-all普通型普通型-all-all前前b-allb-allb b细胞细胞allallt t细胞系细胞系allall（2020）早早t t前体前体-

22、all-allt t细胞细胞allallamlaml的免疫学分型的免疫学分型 髓系相关抗原的表达反映了细胞的起源。目髓系相关抗原的表达反映了细胞的起源。目前，已初步建立了前，已初步建立了fabfab（m m0 0-m-m7 7）与免疫学的联系，）与免疫学的联系，并在以下方面达成共识，即，并在以下方面达成共识，即，cd34cd34抗原表达与低抗原表达与低分化形式的分化形式的amlaml相关，在相关，在cd34cd34为造血干细胞标志为造血干细胞标志m m0 0、m m1 1和和m m5 5a a型中往往有较高表达率，而白血病型中往往有较高表达率，而白血病细胞较成熟的亚型细胞较成熟的亚型m m2

23、2b b、m m3 3及及m m5 5b b则极少表达或不则极少表达或不表达。表达。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -免疫学分型免疫学分型cd13cd13、cd15cd15和和cd33cd33与分化程度相对较高与分化程度相对较高 的的amlaml相关，相关，50%m350%m3可阳性。可阳性。cd14cd14与单核细胞白血病相关与单核细胞白血病相关(m4(m4、m5m5）抗髓过氧化物酶（抗髓过氧化物酶（mpompo）单抗为）单抗为amlaml所特有，所特有，比比cd33cd33、cd13cd13更敏感。更敏感。新发现单抗新发现单抗 cd117cd117对髓

24、系的特异性比对髓系的特异性比cd13cd13和和 cd33cd33更好，且有较高的敏感性。更好，且有较高的敏感性。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -免疫学分型免疫学分型抗血型糖蛋白抗血型糖蛋白 a a或或h h单抗被认为是鉴定单抗被认为是鉴定m m6 6 的的敏感而特异的单抗。敏感而特异的单抗。抗血小板抗血小板gpbgpbaa（cd41acd41a）、）、（cd41b)cd41b)、aa（cd61cd61）、）、bb（cd42bcd42b） 的单抗被认为是鉴定的单抗被认为是鉴定m7m7的敏感而特异的的敏感而特异的 单抗。单抗。第十二章 第二节 急性白血病分

25、型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -免疫学分型免疫学分型亚型亚型 典型的免疫标记典型的免疫标记 亚型亚型 典型的免疫标记典型的免疫标记 m0cd34,cd33,cd13m4mpo,cd33,cd15,cd14,cd13m1mpo,cd34,cd33,cd13m5mpo,cd33,cd14,cd13m2mpo,cd33,cd15,cd13m6cd33,血型糖蛋白血型糖蛋白m3mpo,cd33,cd13（hla-dr阴性）阴性） m7cd33,cd41,cd42b, cd61第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断 免疫学分型与免疫学分型与fabfab分型相比，不仅更客观、准分型相比，不仅更客

26、观、准确、重复性好，还可鉴别白血病细胞的起源、分确、重复性好，还可鉴别白血病细胞的起源、分化阶段及基因克隆的特点，提高了白血病的诊断，化阶段及基因克隆的特点，提高了白血病的诊断，可将可将9999的的amlaml与与allall鉴别开；可明确对鉴别开；可明确对allall进行进行免疫分型；可确定形态学不能或很难区分的白血免疫分型；可确定形态学不能或很难区分的白血病类型及亚型，如病类型及亚型，如 m m0 0、m m7 7、混合细胞白血病。、混合细胞白血病。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断 免疫表型补充了形态学的不足，提高了分型免疫表型补充了形态学的不足，提高了分型的正确性，已成为白血病诊断

27、、治疗及基础研究的正确性，已成为白血病诊断、治疗及基础研究的重要手段，但尚不能取代形态学分型。由于白的重要手段，但尚不能取代形态学分型。由于白血病细胞具有血病细胞具有“异质性异质性”和和“非同步性非同步性”，且常，且常伴有抗原表达紊乱现象，有时免疫分型的分化抗伴有抗原表达紊乱现象，有时免疫分型的分化抗原在单抗表达上会出现一些差异，故免疫标记诊原在单抗表达上会出现一些差异，故免疫标记诊断需要综合分析。断需要综合分析。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断 特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程中的重要环节，更代表疾病的本质，细胞染色体中的重要环节，更代表疾病

28、的本质，细胞染色体分析已成为研究和诊断白血病的重要方法之一。分析已成为研究和诊断白血病的重要方法之一。近年来，细胞培养和染色体分带技术的研究，特近年来，细胞培养和染色体分带技术的研究，特别是采用别是采用fishfish技术、多元技术、多元fishfish和多色频谱核型和多色频谱核型（skysky）检测技术，克隆性染色体异常的检出率）检测技术，克隆性染色体异常的检出率明显增高，染色体异常表现与某些急性白血病之明显增高，染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚。间的关系愈来愈清楚。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -细胞遗传学分型细胞遗传学分型 aml

29、 aml核型异常检出率达核型异常检出率达9393，amlaml核型异常可核型异常可分为两类，分为两类，一类是平衡型畸变，是和一类是平衡型畸变，是和fabfab亚型相亚型相关关的特异性染色体结构重排，主要是相互易位的特异性染色体结构重排，主要是相互易位或倒位，其结果产生融合基因，约占或倒位，其结果产生融合基因，约占6060；另；另一类是和一类是和fabfab亚型不相关的异常，多数为数目异亚型不相关的异常，多数为数目异常的不平衡畸变，常的不平衡畸变，表现为染色体整条或部分增表现为染色体整条或部分增加或丢失，最多见是加或丢失，最多见是+8+8，其次为，其次为-5/del-5/del（5q5q），），

30、-7/del-7/del（7q7q）和）和+21+21。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -细胞遗传学分型细胞遗传学分型核核 型型 发生率发生率（）（）fabfab分型分型micmic建议名称建议名称 t(8;21)(q22;q22) t(8;21)(q22;q22) 1212m2m2m2/t(8;21)m2/t(8;21)t(l5;17)(q22;q12)t(l5;17)(q22;q12)1010m3m3、m3vm3vm3/t(15;17)m3/t(15;17)t/del(11)(q23) t/del(11)(q23) 6 6m5a (m5b;m4)m5a

31、 (m5b;m4) m5a/t(llq)m5a/t(llq)inv/del(l6)(q22)inv/del(l6)(q22)5 5m4eom4eom4eo/inv(16)m4eo/inv(16)t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)3 3m1(m2) m1(m2) m1/t(9;22)m1/t(9;22)第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断 大约大约9090以上以上allall可检出克隆性核型异可检出克隆性核型异常，其中常，其中6666为特异性染色体重排，并和其为特异性染色体重排，并和其免疫学亚型相关。数目异常以超二倍体、亚免疫学亚型相关。数目异常以超二倍体、亚二倍

32、体及假二倍体常见。有二倍体及假二倍体常见。有2222及及1414号染色体号染色体异常的男性可有异常的男性可有xxyxxy，少数可出现单倍体。，少数可出现单倍体。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -细胞遗传学分型细胞遗传学分型细胞遗传学的改变往往与预后有关：细胞遗传学的改变往往与预后有关：预后较好的有预后较好的有 t(8;21)t(8;21)、inv(6)inv(6)、t(15;17)t(15;17)。特征性的染色体特征性的染色体5q5q、7q7q缺失或单倍体，缺失或单倍体，3 3号染色体号染色体的易位或倒位，的易位或倒位，t(6;9)t(6;9)，t(9;2

33、2)t(9;22)及染色体及染色体11q2311q23异异常，均提示常，均提示amlaml病人化疗后的预后特别差。病人化疗后的预后特别差。儿童儿童amlaml，t(1;22)t(1;22)预后很差。预后很差。白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关，特异性白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关，特异性染色体异常可作为监察病情缓解和复发的重要指标。染色体异常可作为监察病情缓解和复发的重要指标。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -细胞遗传学分型细胞遗传学分型 白血病的这些特异性染色体易位在分子水平白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变，表现为与白血病发病机制有关

34、的基因重排的改变，表现为与白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。靠的分子标志。allall为单克隆淋巴细胞的恶性增殖，为单克隆淋巴细胞的恶性增殖，产生大量单一和特定的产生大量单一和特定的dnadna重排片段，故可显示与重排片段，故可显示与胚系带位置不同的独特的重排带型，成为该恶性克胚系带位置不同的独特的重排带型，成为该恶性克隆的分子基因标志。隆的分子基因标志。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 特异性特异性ighigh及轻链基因重排可作为

35、及轻链基因重排可作为b b系系allall的特异的特异性克隆标志，性克隆标志，并可对并可对b b系系allall进行分型进行分型，如早，如早b b前体前体- -allall型的婴幼儿白血病中，染色体型的婴幼儿白血病中，染色体11q2311q23上存在一个上存在一个与白血病发生相关的重要基因与白血病发生相关的重要基因hrxhrx又称又称mllmll基因，故基因，故11q2311q23染色体易位引起染色体易位引起mllmll基因重排；前基因重排；前b-allb-all有有ighigh蛋白表达，并有蛋白表达，并有t t（1;191;19）所致的）所致的pbx-e2apbx-e2a融合基因；融合基因；

36、而而b-allb-all则有则有ighigh和轻链在细胞膜表面的表达。和轻链在细胞膜表面的表达。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 t t细胞受体（细胞受体（tcrtcr）和和基因重排见于所有基因重排见于所有t t系系allall及半数及半数b b系系allall。tcrtcr基因重排或缺失见于基因重排或缺失见于8080的的t t系系allall。现在发现。现在发现 tcrtcr和和igig基因重排有交叉，基因重排有交叉，但典型的但典型的amlaml发生重排者甚少。发生重排者甚少。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病

37、分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 aml-m3aml-m3型型，9090以上患者可见到以上患者可见到t(15;17) t(15;17) (q22;q12)(q22;q12)的特异性染色体异常，的特异性染色体异常，17q17q上的维甲酸上的维甲酸受体（受体（rarrar）基因和）基因和15q15q上的早幼粒细胞白血上的早幼粒细胞白血病（病（promyeloblasticpromyeloblastic leukemia leukemia，pmlpml）基因发）基因发生互相易位，形成生互相易位，形成pml- pml- rarrar及及rarrar-pml-pml两种融两种融合基因

38、合基因，是，是m3m3型的特异性分子基因标志，不但有型的特异性分子基因标志，不但有助于助于m3m3确诊，且便于及早采用维甲酸治疗。确诊，且便于及早采用维甲酸治疗。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 也有少数核型正常，未检出也有少数核型正常，未检出 t t（15;1715;17）而发现有而发现有pml-pml-rarrar融合基因，提示融合基因检融合基因，提示融合基因检测更敏感，更具特异性。测更敏感，更具特异性。第十二章 第二节 急

39、性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 约约9090aml-maml-m2 2b b有有t t（8;218;21）（）（q22;q22q22;q22），易），易位导致位导致21q21q的急性粒细胞白血病基因的急性粒细胞白血病基因(aml1)(aml1)重排和重排和8q8q上的上的mtg8mtg8（etoeto）基因融合形成基因融合形成aml1-mtg8aml1-mtg8融合融合基因，故基因，故aml1aml1基因重排是基因重排是m m2 2b b型的基因标志，以此型的基因标志，以此可与形态学上易混淆的可与形态学上易混淆的m4eom4eo相区别，这种白血

40、病细相区别，这种白血病细胞有一定分化能力，对化疗反应较好。胞有一定分化能力，对化疗反应较好。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 细胞遗传学细胞遗传学/ /分子生物学异常可能对白血病分子生物学异常可能对白血病危险程度及预后的评估提供重要信息，如危险程度及预后的评估提供重要信息，如 allall中中已证实已证实t t（9;229;22）/ bcr-abl/ bcr-abl和和t t（4;114;11）/ all-/ all-af4af4预后较差。表达预后较差。表达p-p-糖蛋白（糖蛋白（mdr1mdr1基因产物）、基因产物）、 bc

41、l-2bcl-2癌蛋白预后差。癌蛋白预后差。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 髓过氧化物酶基因（髓过氧化物酶基因（mpompo）位于位于1717号染色体号染色体（17q2217q22）。）。mpompo基因表达在大多数髓系白血病基因表达在大多数髓系白血病能测到，在能测到，在aml-m2aml-m2、m3m3表达最高，在表达最高，在aml-m0aml-m0、m5 m5 及及allall中不表达，可作为急性白血病分类中中不表达，可作为急性白血病分类中的一个有用指标，且在髓细胞分化早期出现，的一个有用指标，且在髓细胞分化早期出现，便

42、于确定白血病的类型。便于确定白血病的类型。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 利用多种特异性基因标记有助于白血病及白利用多种特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断，并与白血病的发病及病程进展血病分型的诊断，并与白血病的发病及病程进展有关，具有重要的临床意义。分子生物学研究进有关，具有重要的临床意义。分子生物学研究进一步揭示异常染色体断裂点涉及到已知的或新的一步揭示异常染色体断裂点涉及到已知的或新的原癌基因，从而肯定了染色体异常在肿瘤发病机原癌基因，从而肯定了染色体异常在肿瘤发病机制中举足轻重的地位。制中举足轻重的地位。第十

43、二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 基因诊断及分型是更新、更敏感及特异的白基因诊断及分型是更新、更敏感及特异的白血病诊断分型手段，可利用多种特异性基因标记血病诊断分型手段，可利用多种特异性基因标记检测白血病、白血病的亚型及微量残留白血病。检测白血病、白血病的亚型及微量残留白血病。由于基因诊断技术的进展，尤其是由于基因诊断技术的进展，尤其是pcrpcr技术的问技术的问世，有力地促进了临床基因诊断技术的发展，使世，有力地促进了临床基因诊断技术的发展，使白血病的基因诊断方法更为准确、灵敏、快速、白血病的基因诊断方法更为准确、灵敏、快速、简

44、便、易于临床应用及推广简便、易于临床应用及推广。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 总之，对异质性很强的白血病诊断及分型已总之，对异质性很强的白血病诊断及分型已发展到多学科、多手段、多参数的综合判断的新发展到多学科、多手段、多参数的综合判断的新水平，水平，micmic加分子生物学（加分子生物学（micmmicm）诊断代表了当今）诊断代表了当今乃至今后的发展方向，得到了国际广泛的接受，乃至今后的发展方向，得到了国际广泛的接受，并为研究诱导分化或基因移植治疗白血病奠定了并为研究诱导分化或基因移植治疗白血病奠定了基础。基础。第十二章

45、第二节 急性白血病分型及诊断 急性白血病分型急性白血病分型- -分子生物学分型分子生物学分型 20012001年，年，whowho建议将骨髓原始细胞数建议将骨髓原始细胞数2020作为诊断急性白血病的标准，并且将骨髓原始细作为诊断急性白血病的标准，并且将骨髓原始细胞胞2020、但伴有重现性遗传学异常者均诊断为、但伴有重现性遗传学异常者均诊断为急性白血病。新分型方案结合临床、结合染色体急性白血病。新分型方案结合临床、结合染色体核型改变及其受累基因的异常表达，将急性白血核型改变及其受累基因的异常表达，将急性白血病分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重病分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临

46、床和研究价值。要的临床和研究价值。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型-who-who分型分型 新方案比新方案比fabfab分型更为全面、合理，对治疗分型更为全面、合理，对治疗的选择与预后判断有更大的指导意义。开展新方的选择与预后判断有更大的指导意义。开展新方案每例白血病均要进行遗传学和分子生物学检验，案每例白血病均要进行遗传学和分子生物学检验，全面普及有一定难度，此外还有些看法，专家们全面普及有一定难度，此外还有些看法，专家们尚未统一，值得进一步商榷。尚未统一，值得进一步商榷。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病分型急性白血病分型-who-who分型

47、分型急性髓细胞白血病和相关髓系肿瘤急性髓细胞白血病和相关髓系肿瘤（2008 who分型）分型）第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断1.1.伴重现性遗传学异常的伴重现性遗传学异常的amlaml（1 1）amlaml伴伴(8;21)(q22;q22);runx1-runx1t1(8;21)(q22;q22);runx1-runx1t1（2 2）amlaml伴伴inv(16)(p13.1q22) inv(16)(p13.1q22) 或或 t(16;16)(p13.1;q22);cbfb-myh11 t(16;16)(p13.1;q22);cbfb-myh11（3 3）apl apl 伴伴 t(15

48、;17)(q22;q12);pml-rarat(15;17)(q22;q12);pml-rara（4 4）aml aml 伴伴 t(9;11)(p22;q23);mllt3-mllt(9;11)(p22;q23);mllt3-mll（5 5）aml aml 伴伴 t(6;9)(p23;q24);dek-nup214t(6;9)(p23;q24);dek-nup214（6 6）aml aml 伴伴 inv(3)(q21q26.2) inv(3)(q21q26.2) 或或t(3;3)(q21;q26.2);t(3;3)(q21;q26.2); rpn1-evi1 rpn1-evi1（7 7）aml

49、 (megakaryoblastic) aml (megakaryoblastic) 伴伴 t(1;22)(p13;q13);t(1;22)(p13;q13); rbm15-mkl1 rbm15-mkl1（8 8）伴）伴npm1npm1突变突变amlaml（9 9）伴）伴cebpacebpa突变突变amlaml2.2.伴增生异常相关改变的伴增生异常相关改变的amlaml3.3.治疗相关髓系肿瘤治疗相关髓系肿瘤第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性髓细胞白血病和相关髓系肿瘤急性髓细胞白血病和相关髓系肿瘤（2008 who分型）分型）4.4.不能分类的不能分类的amlaml（1 1）amlam

50、l微分化型微分化型（2 2）amlaml未成熟型未成熟型（3 3）amlaml部分成熟型部分成熟型（4 4）急性粒单细胞白血病）急性粒单细胞白血病（5 5）急性原始单核细胞白血病、急性单核细胞白血病）急性原始单核细胞白血病、急性单核细胞白血病（6 6）急性红白血病）急性红白血病 纯红血病纯红血病 红白血病红白血病（7 7）急性巨核细胞白血病）急性巨核细胞白血病（8 8）急性嗜碱性粒细胞白血病）急性嗜碱性粒细胞白血病（9 9）急性全髓白血病伴骨髓纤维化）急性全髓白血病伴骨髓纤维化5.5.髓细胞肉瘤髓细胞肉瘤6.6.唐氏综合征相关的骨髓增殖唐氏综合征相关的骨髓增殖 短暂性髓细胞生成异常短暂性髓细胞

51、生成异常 髓系白血病伴随唐氏综合征髓系白血病伴随唐氏综合征7.7. 原始原始浆细胞样树突状细胞肿瘤浆细胞样树突状细胞肿瘤 急性白血病的诊断急性白血病的诊断 急性白血病的诊断是以形态学诊断为基急性白血病的诊断是以形态学诊断为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验的学检验的micmmicm综合性诊断方法。综合性诊断方法。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断临床表现临床表现 起病多急骤，常见症状为发热，进起病多急骤，常见症状为发热，进行性贫血、出血和多种浸润表现，多见行性贫血、出血和多种浸润表现，多见骨关节疼痛，较明显的肝、脾、淋巴结骨关节疼痛，较明显的肝

52、、脾、淋巴结肿大，甚至中枢神经系统浸润的表现。肿大，甚至中枢神经系统浸润的表现。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病的诊断急性白血病的诊断形态学诊断：形态学诊断：血象血象 大多数患者的白细胞数增多，甚至可高大多数患者的白细胞数增多，甚至可高达达100 100 10109 9l l，亦出现较多的原始及幼稚细，亦出现较多的原始及幼稚细胞；部分患者白细胞数正常或减少，未发现幼胞；部分患者白细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞可称为稚细胞可称为“非白血性白血病非白血性白血病”。红细胞和。红细胞和血小板进行性减少。血小板进行性减少。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病的诊断急性白血病

53、的诊断骨髓象骨髓象 是诊断本病的主要依据。是诊断本病的主要依据。 骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞3030（ancanc），多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征，），多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征，细胞大小相差较大，胞质量少，胞核大，形态不细胞大小相差较大，胞质量少，胞核大，形态不规则，常有扭曲、折叠、切迹、分叶或双核等。规则，常有扭曲、折叠、切迹、分叶或双核等。核染色质粗糙，核仁明显、数目多，核浆发育不核染色质粗糙，核仁明显、数目多，核浆发育不平衡，胞核发育往往落后于胞质。胞质内易见空平衡，胞核发育往往落后于胞质。胞质内易见空泡，出现泡，出现auerauer小体

54、小体有助于小体小体有助于amlaml的诊断。的诊断。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病的诊断急性白血病的诊断急性白血病的诊断急性白血病的诊断 少数病例骨髓增生低下，但白血病少数病例骨髓增生低下，但白血病性原始细胞仍性原始细胞仍3030，可诊断为低增生性，可诊断为低增生性急性白血病。急性白血病。细胞化学染色细胞化学染色有助鉴别各种有助鉴别各种类型的白血病。类型的白血病。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病的诊断急性白血病的诊断 骨髓象骨髓象骨髓细胞增生降低骨髓细胞增生降低 骨髓活检骨髓活检 骨髓细胞增生活跃以上骨髓细胞增生活跃以上 淋系增生淋系增生( (anc) ) 髓

55、系增生髓系增生( (anc） 原始细胞原始细胞3030 幼红细胞幼红细胞5050 幼红细胞幼红细胞50% 50% allall l l1 1,l,l2 2,l,l3 3 原始原始c( (ancanc） 原始原始c(nec(nec）原始细胞原始细胞 原始细胞原始细胞 原始细胞原始细胞 原始细胞原始细胞 30%30% 30%30%30%30% 30%30% aml mds aml aml mds amlm6 m0,m1m5,m7 (%nec)第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病的诊断急性白血病的诊断超微结构超微结构 必要时用电镜、电镜细胞化学观察血细胞的超必要时用电镜、电镜细胞化学观察

56、血细胞的超微结构、识别血细胞类型，对诊断和鉴别各型白血病有很微结构、识别血细胞类型，对诊断和鉴别各型白血病有很大价值。大价值。免疫学检验免疫学检验 免疫标记诊断及鉴别免疫标记诊断及鉴别t t系系-all-all、b b系系-all-all和和amlaml，并可进一步鉴别亚型。并可进一步鉴别亚型。遗传及分子生物学检验遗传及分子生物学检验 某些类型的急性白血病亚型之间与免疫表型、染色体某些类型的急性白血病亚型之间与免疫表型、染色体核型及分子基因标志的关系密切，有助于类型诊断和鉴别核型及分子基因标志的关系密切，有助于类型诊断和鉴别诊断。诊断。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断急性白血病的诊断急性

57、白血病的诊断 急性白血病疗效观察急性白血病疗效观察l.l.缓解标准缓解标准（1 1）完全缓解（）完全缓解（crcr） 骨髓象骨髓象：原粒细胞：原粒细胞型型型（原单幼单或原型（原单幼单或原 淋十幼淋）淋十幼淋）5 5，红及巨核系正常；，红及巨核系正常； m2bm2b： 原粒原粒型型型型5 5，中性中幼粒细胞，中性中幼粒细胞 比例在正常范围；比例在正常范围； m3 m3型：原粒早幼粒型：原粒早幼粒5 5； m4m4型：原粒型：原粒i i型型型、原单幼稚单核型、原单幼稚单核5 5； m6m6型：原粒型：原粒型型型型5 5，原红幼红以，原红幼红以 及红系细胞比例基本正常；及红系细胞比例基本正常； m7

58、m7型：粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细型：粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细 胞基本消失。胞基本消失。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断l.l.缓解标准缓解标准（1 1）完全缓解（）完全缓解（crcr）：）：血象血象：男性血红蛋白：男性血红蛋白100g/l100g/l，女性及儿童血红蛋，女性及儿童血红蛋 白白90/l90/l，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值1.51.510109 9/l/l， 血小板血小板100 100 10109 9/l/l，外周血分类中无白血，外周血分类中无白血 病细胞。病细胞。临床临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活：无白血病浸润所致的症状和体征，生活 正

59、常或接近正常。正常或接近正常。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断 急性白血病疗效观察急性白血病疗效观察（2 2）部分缓解）部分缓解（partial remissionpartial remission，prpr）：）： 骨髓骨髓：原粒细胞：原粒细胞i i型型iiii型（原单幼单或原淋型（原单幼单或原淋 幼淋）幼淋）5 52020； 或临床、血象二项中有一项未达完全缓解标准。或临床、血象二项中有一项未达完全缓解标准。（3 3）未缓解）未缓解（non-remissionnon-remission，nrnr）：）： 骨髓象、血象及临床骨髓象、血象及临床3 3项均未达上述标准者。项均未达上述标准者

60、。第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断 急性白血病疗效观察急性白血病疗效观察2.2.复发标准复发标准 有下列三者之一者称为复发有下列三者之一者称为复发(relapse)(relapse) 骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞i i型型iiii型（原单幼单或原淋型（原单幼单或原淋 幼淋）幼淋）5 5且且20%20%，经过有效抗白血病治，经过有效抗白血病治 疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者；疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者； 骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞i iiiii型（原单幼单或原淋幼型（原单幼单或原淋幼 淋）淋）2020者；者； 骨髓外白血病细胞浸润者。骨髓外白血病细胞浸润者。第十二章 第二节 急性白血病分型及