静脉高营养支持治疗消化道瘘8例观察

1、静脉高营养支持治疗消化道痿8例观察【关键词】静脉消化道起丁口腔食管止于直肠肛门。胸腹部外伤和肿瘤是消化道 常见病，常以手术治疗，手术不外乎切除吻合和修补两种。吻合和修 补是不可避免有痿的可能，消化道吻合口痿和修补处痿是胸腹部手术 的严重并发症。食管、十二指肠及高位小肠痿更为严重，需要长时间 禁食水，乂丢失大量消化液;特别是十二指肠痿，可致患者贫血、营养 不良、低蛋白血症、电解质紊乱、重耍的多脏器功能衰竭，再行二次 手术或保守治疗成功率极低，死亡率高。1993年2月2004年10月 笔者应用高营养支持治疗高位吻合痿及修补处痿8例收到满意效果， 现报告如下。1临床资料本组8例患者，男5例，女3例，

2、年龄最大72岁，最小21岁， 住院时间最长6个月，最短21天，平均29天。5例为食管术后吻合 口痿形成胸膜痿，其中中段2例，中上段2例，下段1例；1例为十二 指肠痿。保守治疗4例，治愈3例，死亡1例;二次手术4例，治愈3 例，死亡1例。2典型病例例1,患者，男，21岁，被汽车轧伤腹部lh于1993年2月4 日急诊入院，诊断为腹部闭合性损伤、腹壁软组织伤、骨盆骨折，给 予对症治疗，病情平稳。于入院后3周突然出现全腹剧烈疼痛伴休克, 急行剖腹探查，术中见腹腔内大量黄色稀水样肠内容物，并可见肠粘 连布满脓苔，肠壁水肿，探查距屈氏韧带110160cm处有两处肠壁破 裂，降结肠两处破裂，大小4cmx6c

3、m,周围有粪便流出；给予肠修补, 并行横结肠造痿，术后诊断:多发肠破裂，弥漫性腹膜炎。术后1周患 者再次出现腹痛，从腹腔引流处流出稀水样黄色大便样物，考虑肠痿, 约10余天一直给少量多次输血及氨基酸、脂肪乳及对症治疗，患者很 快出现消瘦、低蛋口血症，后给静脉高营养及全身支持治疗，2周后 患者一般情况明显好转。再次行剖腹探查，见小肠有一约45cm长肠管 完全断裂并黏膜外翻，并可见远端肠管粘连成角，肠管闭塞，给予部 分肠管切除端端吻合，术后恢复良好，2个刀后出院;半年后来院再次 行左下腹横结肠造痿闭合术，现已完全康复，并能从事正常工作，也 未出现肠粘连梗阻征象。例2,患者，女，53岁，因进行性吞咽

4、困难伴胸骨后烧灼感3 个月，于1999年4刀21日入院，诊断为食管癌，经术前准备于1999 年4月26日在全麻下行食管癌切除术、食管胃端侧吻合术。术后9 天小口进食后患者突然出现心慌、气短，考虑为吻合口痿，急拍胸片 示左侧胸腔内有大量积液，再次行胸腔闭式引流，引出约700ml混浊 液体，次fl给予禁饮食，静脉高营养支持治疗，20天后治愈出院。现 一般情况良好，已能从事家务工作。例3,患者，男，30岁，吞食金属异物10天伴腹痛于2004年9 月12日入院，有吸毒史，查体右中上腹压痛，x线片示十二指肠金属 异物。丁二指肠损伤于2004年9月13 h急诊手术行剖腹探查术、异 物取出术，术中见十二指肠

5、水平部有13cmx2cm大小金属异物，将金 属异物慢慢推回胃内，在胃前壁切2cm切口取出异物，见十二指肠周 围及后腹膜明显水肿，浆膜下有褐色渗液，局部淋巴结肿大，局部未 见明显损伤，水平部发白，有脓性渗出，位于十二指肠水平部起始部 前壁可见一约2cm斜形裂伤，呈网状，大量消化液渗入后腹膜，充分 游离，缝合修补裂口，并从距屈氏韧带近端25cm处造痿置引流管于十 二指肠降部做引流，在距屈氏韧带40cm处造痿置营养管，腹腔十二指 肠破裂处下方放引流管，分别另戳孔引出。术后禁饮食、抑酸消炎对 症治疗，保持各管引流通畅，一般情况良好，术后第6日自行饮水半 杯约300ml,出现阵发性腹痛伴恶心，未呕吐，心

6、率增快达160次/min, 呼吸增快达40次/min,腹腔引流液明显增多，呈酱油色,24h达looonil 左右，患者表现精神欠佳、消瘦、低蛋白血症、尿素氮、肌肝明显升 高，腹部体征仍局限于屮上腹部，b超示无明显腹腔积液。在胃镜下 将胃管送入十二指肠降部，仍保持各管引流通畅，后给静脉高营养， 全量每r 2000ml,善宁0lg皮下注射，3次/d,洛赛克40mg静推，2 次/d,腹腔引流逐日减少，持续10天，患者一般情况明显好转，住院34天痊愈出院，现仍保持流质饮食，并能从事一般工作。3讨论消化道术后吻合痿的治疗至今仍是一个难以处理的问题，治疗困 难患者经济负担重且死亡率高，因为消化痿的问题不是

7、一个局部病变 问题，而是引起人体全身生理改变进而影响其他脏器功能，以致多脏 器功能衰竭而死广的问题，所以要认真观察每个患者，做到早期发 现、及时治疗，是提高治愈率、降低死亡率的关键所在。3.1静脉高营养选择一旦消化道痿确诊以后，无论再次手术与 否，都应尽快尽早尽量行静脉高营养，因为这段时间患者衰竭明显， 体质消耗严重，再加上长期禁饮食，局部炎症及细菌性、化学性胸膜 炎、腹膜炎，并有多根引流管致丢失大量消化液、热量及营养，若不 能及时补充，电解质丢失，则是死亡的重要原因。本文8例患者早期 采取了静脉营养取得了满意效果。3.2再次手术时机选择 静脉高营养及全身局部治疗，病情趋向 好转稳定，全身情况

8、好转，应抓住这个时机行再次手术，因为这段时 间患者抵抗力强，愈合性好，再次手术成功率高。3. 3抗生素与抑酸药的应用消化液中含有大量细菌，以大肠杆 菌、类杆菌及厌氧菌为多，也有球菌类细菌，它们随消化液进入胸膜 腔;消化液中含有各种能对周围组织有腐蚀作用、自溶作用的物质，可 造成痿口周围组织水肿充血等炎性改变。所以，凡是消化道痿的患者 要严格观察生命体征变化、血象高低、引流物多少、引流液颜色、味 道，并根据细菌培养、药敏结果及时更换抗生素，使感染及早控制。 抑酸药要及早大量应用，以抑制消化液分泌，预防和降低应激性溃疡 发生。3.4保持引流通畅 痿一旦确认后应保持引流管通畅，根据引流 液多少来补充液量及电解质，避免引起脱水及电解质紊乱，同时也能 决定抑酸药物应用，不致引起局灶性炎症改变及脓肿形成，对预防全 身感染及脓毒血症的发生起到积极作用，也能根据引流量多少来决定 拔管吋间。总之，消化道痿是胸腹部手术的严重并发症之一，近年来由于全 身