颈椎骨折脱位侧块内固定的治疗与展望

1、颈椎骨折脱位侧块内固定的治疗与展望【关键词】颈椎侧块；内固定；颈椎骨折脱位半个多世纪以来，手术治疗颈椎病在适用范围、手术技术、手 术方式及围手术期处理等方面都取得了飞速发展。颈椎后路侧块钢板 内固定技术的发展相对滞后。直至19世纪70年代中期才由法国学者 首先报道，应用颈椎后路侧块内固定用以治疗颈椎骨折、脱位，随着 脊柱内固定技术和基础解剖学研究领域的飞速提高，该内固定方法已 经越来越多的被应用到颈椎骨折脱位和退变患者的治疗1 ,其相关 的解剖学、内固定技术、相关生物力学研究和临床应用也得到了长足 的发展，应用范围日益广泛，现就相关内容阐述如下。1颈椎侧块的解剖结构与固定特点1. 1颈椎侧块的

2、解剖结构特点：颈椎侧块是颈椎锥体结构所特 有的名称和部位，位于椎体的后外两侧，形状为长矩形，可将其横行 平分为三等份，其上1 /3向头侧突出为上关节突，为隐匿部分，中1 /3为侧块的实体部分，下1/3向尾侧突出为下关节突，手术操作中 我们只能看到中1 /3和下1 /3,故将其中、下1/3称为“可视侧块”， 上下小关节突依次将各侧块连接在一起构成多个相互平行的骨性柱 状体，为颈椎的稳定性提供了基本保证，周围有颈髓、椎动脉、颈神 经等重要组织2 。pait和mefiy等于1999年3 研究（欧洲人 体样本）认为侧块横径为14. 3 mm左右，纵径为15. 3 mm左右；并依 据椎动脉及神经根的走行

3、将侧块分成内上、内下、外上及外下4个象 限，椎动脉投影走行于内上至内下，神经根投影走行于内上至外下。 特别提出只有外上象限是安全区，因无神经、血管通过可进行内固定 手术。国内学者章庆俊等2003年4 研究报道认为国人颈椎侧块的 斜径为10. 57 mm左右，其倾斜角为51.4°左右，后表面中心点距稚 动脉的距离为140mm左右，由此可见椎动脉和颈神经根与侧块关系 最为密切，而横突孔可代表椎动脉的位置，c3, 6横突孔的平均横径 为5.2 mm左右，侧块后方中点至横突孔后壁的垂直距离男性为 10.4-12.2 mm,女性为9.3-10.8 mm; xu等5 研究认为侧块后 方中点至横突

4、孔外缘的连线与矢状面的夹角在c35为向内侧成角; 在c6为向侧成角，由此可见进钉时c6的外倾角应较c35稍大为 宜。颈神经根走行于椎间孔的下部，侧块后方中点距硬脊膜的平均距 离为9. 2 mm,距上位及下位神经根的距离分别为5. 7 mm、5. 5mm,由 此可见自侧块后方中点进钉并向外上方倾斜是安全的，ebraheim等6研究发现颈神经后支的走向与上关节突关节面形成一定夹角, 在c7最小角度为23.5° ,c5最大为29.8° ,c3为23.7° ,由此可见 进钉时要有合适的角度以免伤及颈神经后支7。1.2颈椎侧块内固定要点：根据侧块的四象限分法可确定侧块螺钉的

5、安全打入，国内外学者据此设计了多种进钉方法，主要包括 魏亦兵等8认为侧块背面中心内侧lmni处是安全的入钉点，横 突与关节突相交处是安全的出钉点，c3-6横突孔外缘与入钉点连线 和矢状轴成外偏512。，颈椎侧块螺钉置入时保持外倾15。以上不 会损伤椎动脉，同时入钉点略偏向内侧时可增加钉道的长度。尹庆 水等9 认为改良magerl法进钉点选在可视侧块中点1 2 mm处，进 钉深度13. 2-16. 4mm,进钉角度分别为矢状面45。，水平面29。距动脉和神经根的距离分别为4. e 1.9 mmo徐波等10认为进 针角度外斜15。35。，斜15。时克氏针尖端可在外上安全区穿透 关节突前方骨皮质，可

6、避免损伤椎动脉和颈神经根。lindsey法11：进钉点位于侧块背面中心，外斜10。，垂直于侧块进钉，进 钉深度为113157 mm; magerl法：进钉点为侧块背间中心内上2. 5 mm,外斜25。，上斜50。,进钉深度为13. 8 16. 0 mm。an法: 进钉点为侧块背面中心内侧lmm,外斜30° ,上斜16. 5° ,进钉深 度为718 mm; ©anderson法：进钉点为侧块背面中心内侧lmm，外 斜约10。，上斜35。，进钉深度17mm。以上各种进钉方法，只要操 作熟练、规范，均可顺利打入颈椎侧块螺钉。1.3生物力学测定：mihara等通过体外实验

7、发现，颈椎侧块 钢板的强度在屈曲时增加60% 12，过屈时则完全无固定能力，同 时旋转稳定性也明显优于钢丝。研究表明其钉道较长者生物力学强度 明显强于较短者。seybold通过比较不同种类螺钉的抗拔出强度，发 现穿透双层骨皮质时较单层骨皮质具有较大的抗拔出力，较单层皮 质骨强20%，且直径3.5 mm的皮质骨螺钉的力学性能及抗拔出强度 最大。侧块钢板固定时，首尾两侧的螺钉容易脱出，故是固定的最薄 弱环节，穿透双层骨皮质与单层骨皮质在抗拔出强度方面差别无统计 学意义13l1. 4临床适应症：根据脊柱的三维稳定原理和三柱理论，侧块 螺钉通过钢板固定小关节突，重建了下颈椎后中柱的稳定性。侧块钢 板螺

8、钉内固定技术复位良好，固定可靠，可早期进行脊柱功能活动 锻炼，为创伤后脊髓功能的恢复提供了一个良好的环境和空间，本内 固定装置可根据创伤需求，随意调节固定长度、阶段，也可同时进行 椎管成形和减压，与椎弓根螺钉相比，具有操作简单，安全性强的特 点，因此被广泛应用于临床14, 1l其适应症原则为凡由于各种创 伤导致的下颈椎后方结构的稳定性破坏，只要其侧块结构保持完整, 均可采用该技术进行固定。适应证为：颈脊髓前、后柱损伤，需行 前、后路联合减压者；上下颈椎同时损伤需行枕颈融合及下颈椎 固定者；小关节脱位、半脱位和绞锁等导致的颈椎创伤性失稳证; 先天性颈椎疾病的颈椎损伤患者需行后路减压并重建脊柱稳定

9、性 者；颈椎退行性变及颈椎肿瘤需广泛切除及内固定并发症如松动、 断钉、脱出及异物反应需再手术者。lowery等指出后路再手术的融 合率为94%,较前路的45% 76%明显增高。党耕町等16指出寰 椎侧块螺钉和枢椎椎弓根螺钉通过连接板锁定可以使寰枢椎得到坚 强的三维固定。国内刘峰与田纪伟等17, 18 采用颈椎侧块钢板内 固定加植骨融合术治疗下颈椎骨折脱位，显示侧块内固定对颈椎伤 病有良好的固定作用，临床疗效满意。目前颈椎侧块钢板内固定为下 颈椎骨折脱位提供了一种有效、可靠的方法。1.5并发症：颈椎侧块钢板内固定治疗颈椎骨折、脱位技术发 展较晩虽相对较成熟，但仍存在一系列并发症如：脊髓损伤、椎动

10、脉 损伤、神经根损伤、关节面和关节突的副损伤以及螺钉松动、脱出、 钢板断裂、异物反应等仍可发生。其总体发生率kockro报告为03. 8%不等19 是今后研究改进的方向。2计算机虚拟技术在颈椎侧块内固定术中的应用展 望随现代高动能创伤的增加和人类社会活动的日趋频繁，颈椎创 伤呈明显增加趋势，故颈椎的骨折、脱位等已很常见，且易产生脊髓 损伤而致高位截瘫，虽其治疗方法目前仍有争议，但手术治疗率已经 明显提高，并取得良好效果。早年的治疗以颅骨牵引、支具、石膏外 固定及钢丝内固定为主。近年来产生了如roy-cami le法、mager 1法 等多种内固定方法，且所用钢板由roy-camile钢板逐步改

11、进为axis 钢板，使结构更合理，应用更方便。随着现代医学技术的日新月异， 计算机虚拟现实技术是目前医学领域研究的热点。2000年一种神经 外科虚拟现实计划系统已经进行临床试用。该系统可将mri、ct、血 管造影等多种图像融合，用于指导神经外科的复杂手术，该系统还 可以迅速提供实时的人体解剖结构的三维显示。随着虚拟技术和可视 化人体技术20, 21的进一步完善，虚拟现实技术可明显提高颈椎 侧块钢板螺钉内固定技术的精确性、安全性并将更好的为患者服务。【参考文献】1 heller jg, silcox d, sutter 1 in ce. comp 1icationsof posterior ce

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