食品流通许可变更申请书

1、许可证编号：名称（盖章）：敬 告1、中请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料 的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的屮请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复卬件上 注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的中请材料、证件应当使用a4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝黑色或者黑色），不可 涂改。6、在屮请许可过程中，屮请人应当认真阅读屮请书的内容。如有疑问，请登 录 http:/wwwlylzfda. gov, cn网站，查询相关内容。填

2、报说明1、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合 作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企 业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投 资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资）， 港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企 业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限 公司；个体工商户；农民专业合作社。2、本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独 资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委 派代表）；个体工商户业主；农民

3、专业合作社的法定代表人。3、名称应当与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上 标注的名称一致。4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无 门牌号或房间号的，要明确参照物。5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填 写国籍。6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。7、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房 屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房 屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证

4、复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。1、食品流通许可变更申请书2、指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3、变更名称的，需提交工商登记机关出具的名称预先核准通知书及复印件4、变更经营场所的，需提交新的与食品经营相适应的经营场所使用证明及与食 品经营相适应的经营设

5、施空间布局和操作流程的文件（平面布局示意图和食品经 营操作流程图），同时盅提交现场核查表5、变更负责人的，如企业类型为有限责任公司，需提交股东会决议；如企业类 型为个人独资企业，需提交转让协议。同时需新负责人的身份证明6、变更营业期限的，需提交原有场地的经营场所使用证明。7、食品流通许可证正副木许可证编号:项目原许可事项申请变更许可事项名称经营场所负责人主体类型食品安全管理 人员许可范围经营方式：1、批发口2、零售口3、批发兼零售口经营项目：1、预包装食品口2、散装食品经营方式：1、批发口2、零售口3、批发兼零售口经营项目：1、预包装食品口2、散装食品有效期限0年 月曰至年 月 日口年 月口至

6、年 月 日其它信息联系电话：传真电话： 邮政编码：e-mail：本单位（本人）承诺，申请许可变更所提交材料真实有效。谨此对真实 性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年刀 日年刀 口备注：原登记事项全部填写，变更登记事项只填申请变更项。负责人信息姓名联系电话职务任免单位身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年 月曰备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单 位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在 的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可证的情形。同时，本单位将严格

7、遵守食品安全法第九十二 条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章） 确认。签字（盖章）：年 月曰指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对申请材料屮的复印件并签署核对意见；2、同意口不同意修改自备材料中的填写错i吴；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品流通许可证和冇关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年丿_fi至年月_日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委

8、托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章:年 月曰注：1、指定（委托）人是指中请人。中请人是法人和经济组织的由其盖章; 申请人是t然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在屮打 y第5项按授权内容自行填写。（住所）经营场所证明名称经营场所临沂市罗庄区面积平方米使用期限产权人使用方式自有口租赁口无偿使用口住所省（区、市）市（地、区）县中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法 律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改 变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有 利害关系的业主同意”。本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：一、知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；三、已经有利害关系的业主同意。申请人：年 月 日注：中请人为口然人的由本人签字，中请人为非口然人的由中请人盖章。一次性（补正）告知记录-请您认真阅读申请书及其填报说明的相关内容，按照规定办理 相关手续。申请人或指定代表（委托代理人）：受理人：年 月 ei您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照食 品流通许可证管理办法等规定，提交下列材料：申请人或者指定代表（委托代理人）：受理人：年 月 日您提交的材料、