餐饮服务许可申请书-扬州市卫生监督所

1、受理编号:扬州市餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：扬州市卫生局制申报资料（请在所提供材料前的内打“丿”） 页数编号资料名称1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 2法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； 3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； 4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； 5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 6餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明; 7 保证食品安全的规章制度； 8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； 9.生活饮用水安全检测报告； 10.设置专职食品安全管理

2、岗位及人员的证明资料； 11关键环节食品加工规程； 12 食品安全突发事件应急处置预案； 13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； 14.与规模相适应的配送设备设施； 15.不属于被限定人员的说明资料； 16.委托代理人的身份证复印件及委托书； 17.其他资料：保证申明中请人保证：木中请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处, 木人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）：年月 日申淸人（工商核准名称）地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业上f- 机委托代理人委托代理人手机职

3、工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；屮型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店； 食堂：集体用餐配送单位：其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：食品安全设备设施配置情况经营场所面积（m2）卫生设施餐厅洗手池（）个、空调（）个、纱门（）、纱窗（）烹饪区或间操作台（）个，油炉灶（）个、蒸柜（）个、油烟机（）个、 食具保洁柜（）个，纱门（）、纱窗（）粗加工 区或间荤菜洗涤池（）个、水产洗

4、涤池（）个、蔬菜洗涤池（）个、 粗加工操作台（）个、密闭垃圾桶（）个切配区或间操作台（）个、冰箱（）个、冰柜（）个、刀砧板（）套、 菜架（）餐具洗消 区或间餐具洗涤池（）个、电子消毒柜（）个、洗碗机（）个、 蒸汽消毒柜（）个、餐具保洁柜（）个备餐间或配 餐间预进问（）、洗手池（）个、专用冰箱（）个、 紫外线消毒灯（）盏、空调（）个冷菜间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、 紫外线消毒灯（）盏、空调（）个水果间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、 紫外线消毒灯（）盏、空调（）个裱花间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、 紫外线消毒灯（）盏、空调（）个点心间原料

5、桶（）个、原料保管柜（）个、纱门（）、纱窗（）烧烤区或间专用洗涤池（）个、用具存放柜（）个、腌制区（）、 卤制区（）、凉干区（）个食品仓库物品存放架（）、冷库（）、“三防”设施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字 要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行 政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企 业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他 企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专 业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关 的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所 面积。五、填