护理质量与安全手册

1、护理质量与平安管理持续改良记录手册病区：神经内科一区年度：2021年11月护理质量与平安管理持续改良记录手册填写要求1、 病区成立以护士长为组长的护理质量与平安管理小组，并设有 专职质控员。2、?护理质量与平安管理持续改良记录手册?主要用于记录本病 区护理质量管理与持续改良工作情况。3、 护理质量与平安管理持续改良记录由护士长负责，护士长或病 区质控员负责填写。4、 记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区 须按要求及时记录。5、 ?护理质量与平安管理持续改良记录手册?每月至少记录一次， 根据存在问题制订整改措施， 并进行效果评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，?

2、手册?电子版可从我院0A系统下载， 各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好， 并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。护理质量与平安管理持续改良记录手册填写内容序号主要工程主管部门1临床护理平安与管理护理部2护理病案质量管理3患者满意度调查情况医疗质量管理科4送检标本质量与流程5合理用药与用药平安管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科2021年南方医科大学珠江医院护理质量指标序号指标类别指标名称核心条款标值备注1.结构指标护士配备比例护理人员占卫技人员总人数：C&

3、gt; 50%临床一线护士占护士总数：C> 95%病房护士与实际开放床位之比C> 0.4 : 1B> 0.5 : 1 床位使用率?93%B > 0.6 : 1 床位使用率?96%，平均住 院日小于10天手术室护士与手术间之比：C > 3 : 1手术室护士人数与手术台比例：A > 2.5 : 1手术室工作w 2年护士数占总数：Cw 20%B w 10%急诊科护师以上职称护士比例B 在岗?70%ICU护士人数与床位数之比C > 2.53 : 1NICU护士人数与床位数之比C> 0.6 : 1血液透析护士配备数C每台血液透析机至少配备0.4名护士2.结

4、构指标每名护士平均负责病人数普通病房：C< 8 人NICU :Cw 6名普通患儿或w 3名重症患儿Bw 4名普通患儿或w 2名重症患儿3.结构指标护理人员年离职率Cw 10%Aw 5%4.结构指标护士执业资格合格率C 100%5.结构指标本科及以上学历护士比例> 35%6.结构指标管理人员接受培训率C> 80%，每人每年?12学时A有医院管理论文、专著发表7.结构指标年度继续医学教育达标率B> 90%A > 95%8.结构指标获得专科培训证书人数9.结构指标护士工作环境及满意度90%10.过程指标患者腕带佩戴率100%序号指标类别指标名称核心条款标值备注11.过程

5、指标身份识别合格率100%12.过程指标转科交接身份识别合格率100%13.过程指标正确执行医嘱核对程序率c> 90%【A】 100%14.过程指标输血前核对制度执行率100%15.过程指标术前准备执行率A 100%16.过程指标手术标记执行率A 100%17.过程指标手术核查执行率A 100%18.过程指标手卫生知识知晓率c 100%19.过程指标手卫生依从性执行率C 100% 手术室A> 95%20.过程指标手卫生洗手正确率c手卫生正确率100%手术室、NICU等B洗手正确率90%A 洗手正确率?95%21.过程指标特殊药品存放符合率A 100%22.过程指标特殊药品标识符合率

6、A 100%23.过程指标发药到口率> 95%24.过程指标标本采集合格率A> 95%25.过程指标急诊标本送检合格率> 95%26.过程指标标本交接制度与流程知晓率A 100%27.过程指标危急值报告接收率95%28.过程指标危急值报告处置合格率100%29.过程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评 估率B> 90%A 100%30.过程指标跌倒、坠床等意外事件报告、处置 流程知晓率B> 95%31.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率C> 90%A 100%32.过程指标医疗平安不良事件报告件数 每百张床位年报告c> 10 件B> 15 件 A

7、 > 20 件33.过程指标不良事件报告制度知晓率C 100% 医务人员B 100% 全院员工34.过程指标优质护理效劳知晓率C 100%35.过程指标优质护理效劳病房覆盖率A 100%36.过程指标绩效考核方案知晓率B> 80%序号指标类别指标名称(核心条款)标值备注37.过程指标分级护理正确执行率> 95%38.过程指标根底护理合格率> 95%39.过程指标危重患者护理合格率> 95%40.过程指标围手术期护理合格率> 95%手术科室41.过程指标疼痛评估、干预与再评估率> 95%42.过程指标心理与健康指导合格率> 95%43.过程指标出院

8、指导合格率> 95%44.过程指标护理文书合格率> 95%45.过程指标护理技术操作合格率> 95%46.过程指标消毒隔离合格率> 95%47.过程指标感染控制制度与措施执行率【A】100%供给室48.过程指标灭菌合格率【A】100%供给室49.过程指标急救物品完好率【A】100%50.结果指标院内压疮发生率及严重程度51.结果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度52.结果指标输血反响发生率53.结果指标输液反响发生率54.结果指标高危药物外渗例数55.结果指标给药过失例数56.结果指标ICU呼吸机相关肺炎预防率ICU57.结果指标ICU呼吸机相关肺炎发生率ICU58.结

9、果指标ICU中心静脉导管相关血流感染率ICU59.结果指标ICU导尿管相关泌尿系感染率ICU60.结果指标ICU人工气道脱出例数ICU61.结果指标各类导管管路滑脱与再插率62.结果指标手术过程中异物遗留发生率手术至63.结果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室64.结果指标新生儿产伤发生率:产房65.结果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房66.结果指标患者满意度> 90分结构指标9个(13.6%)，过程指标40个(60.6%)，结果指标17个(25.8%)病区质量与平安管理小组成员成员姓名职称职务组长申校燕副主任护师护士长副组长阳丽护士刘文艺护师组员曹霞护师廖玉娥护士程维护师唐鹰护士病区质量

10、与平安管理小组人员变更情况姓名变更时间变更原因原成员现成员病区质量与平安管理小组职责1、病区护理质量与平安管理小组由病区护士长、责任组长、质控 员等相关人员36人组成，护士长为第一责任人。2、 根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理 方案、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。3、结合本专业护理特点及开展趋势，制定及修订本病区疾病护理 常规、心理及健康指导标准并组织实施。4、 催促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理 法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规。5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意 识，树立“零缺陷观念，做好自我约束、自我监

11、督。6、按照规定及时报告医疗平安不良事件与隐患缺陷，不隐瞒 和漏报，对病区发生的医疗平安不良事件进行原因分析、提出持 续改良意见。7、对病区护理缺陷、过失事故进行讨论、定性并提出处理意见。8对病区护理质量与平安指标进行资料收集和分析，能够运用质量管 理工具进行持续质量改良，并且有案例分析说明。9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案， 对各指标进行自查并做好记录。10、结合主管部门反响的质控信息与病区自查情况，每月对本病 区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。病区质量与平安管理小组工作制度1、病区质量与平安管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进 行管理监督、指

12、导、检查，开展每日质控、每月质控。2、 护理质量与平安管理小组的活动至少每个月一次，每次应认真 分析评判本病区质量动态， 总结归纳、对需改良的内容提出整改措施， 并认真做好质控活动记录。3、 据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与平安进行定 期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，催促本病区人员认真执行诊疗、技术操作标准及各项医疗护理核心制度，及时发现 医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改良措施，做到有方案、有记 录、有成效。4、对各种护理文书的书写情况进行检查， 对核心制度执行情况进 行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、 围绕本病区护理特点和质量管理上存在的

13、问题，定期进行分析 影响患者平安、医疗护理核心制度落实、根底护理质量、危重患者护 理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等因素，进行管理与 评价，制定质量持续改良的意见，优化护理效劳系统和流程。2021年度病区质量控制方案与目标填写要求本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体方案内容参照?三级综合医院评审标准2021版?要求和病区医疗护理特点，制定与本 病区相关的护理质量和平安管理年度方案与目标。2021年度病区质量控制方案与目标2021年神经内科护理质控方案与目标加强护理质量管理，保障患者的生命平安，保持护理质量持续改良方案：根据2021年度病区质量控制方案与目标病护理质理T理质

14、管科质量监控与持续改良记录流程结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，埴写要求如病房管理、根底护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物鬲离、护理文件的书写、急救物1、本局部适用于病区质量与平安管理小组对病区护理质管科质量监控与持续品管理工作护理平安管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。?病区护理质管科质量监控与持续改良记录?局部填写要求：病区自查工程来源于?三级综合医院评审标准实施细那么治2021版?川目关条款2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作区护理质控科质量监控与持续改良自查工程表?；自查标准请参考表2?护理

15、文书检 对问题突出的2来源护士长级综科室医院理作要存在的表题1?病护士知但不存减的问题及解决的方法。3、每、月各定期对各种物品控员应品日常工作车进行检查工程及时发现过工作品及药品。 以保证记录在理4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过 OA系统发至病区护士长或及科 科建了一组具有丰富工作经验月考核人员参与护理质控!质以保障结果明作质电子版截图复制粘贴至?主管部门护理质量与安 1全管理行以护士栏中科室质容请的5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和质量管理科反响 现全员质控进行标因分析，提出改良措施，评价改良效果，填写于表2管科发挥护理控与持续改小组的作?中，注重环节它

16、控记重点问题的整改效果追将填 实薛时检?护与每量与查相结合|续改良点作全面检查相结合的原那么度第一个月底前将上季度分析总结与下季度改良工作重点反响至质量管理科3卫全病区质管科质量监控与持续改良自查清单?中。控网络形式妥步落实°人人参与质量管理，实4?病区护理质OA账号；每季 OA帐号。逾期不大落实罚下月“、检查量持续改注意对护士操0作流程质量的督查。抓好质控管理，做至缺人人参与方法共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改良措施。7、本记录表可由病区自行补充续页。2021年度病区质量控制方案与目标4病区护理质管理管科只5质量监控与持续改

17、良进记录分析、 提出有效的整改措施。、5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理写要求坚持严格督查各工作质量环节，1、本局部适用于病区质量与平安管理小组对病区护理质管科质量监控与持续 发改良工作检查记及。时米取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。6、加强医疗护理法管法规的培监控与以提高护理人员的填写要求识病依法从护目 保护源于?区护理质控科质量监控与持续改良自查工程表?；自查标准请参考表2?护理文书检7查表?强除此人员正规操作据需要进行考核。但不能发现操作中存在的问题并及时纠正。3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查工程及时完成检查工作，自查 结果级综合身评合标权力施细那么2021版?的相关条

18、款要求，详见表1?病各班护士每班对医区嘱进行查对质量监士与持续改良行大查对?中以保证正确执行OA系统发至病区护士长或及科4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过'室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反响结果后，将其中的?病区质量月考核 9反响表日对护理文件书核进行检查，电子院病图复制办公护士初部门护士长最后复 一一 馈?栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。百父病案至。10、建立护理平安管理，每月进行护理平安知识培训，讲解院内院外护理问题,以强化护理人员的平安意识，并健全平安预警工作，及时查找护理平安隐患，&与持续改良自查工程表实仃每周方案人：阳丽自查工程自查要求表

19、3 病区护理质管科质量监控与持续改良自查清单自查工程ID患者 姓名存在问题责任 护士责任 组长护士长质 控员2118043陈楚平存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。李梦瑶阳丽申校燕2097427李继林存在问题：护理书写用时长，超 过半小时。毛鸽辉阳丽申校燕1300710梁深明原因分析：护理人员与病人数不 利失衡。梁春阳丽申校燕841158冯淦泉压疮评估单48小时后未重新评估曾彬刘文艺申校燕3116821唐翔宇入院护理单书写不全唐鹰刘文艺申校燕316833梁群英临时医嘱作废，并有执行者签名临时医嘱开塞露纳肛，体温单未表达唐鹰刘文艺申校燕17522

20、32欧卓妹入院体温未连续画3天2日的体温图入院告知书记录不全梁春刘文艺申校燕17927414-R- y-1-r黄文惠存在问题：有时候不能到达一周 两次查对医嘱。陈丽曹霞申校燕20932101752232陆杨显欧卓炼原因分析：护士工作忙，人员配 备缺乏。存在问题：没有输血管理制度相 关的培训记录。原因分析：没有专人负责，缺乏 责任。输血护理记录单工程填写不完整存在问题：有时漏问过敏史， 没有保 田安瓿。原因分析：护士责任心差，不细心。梁春梁春阳丽阳丽申校燕申校燕质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕 2021 年11月20日本表可由病区自行补表4病区质管科质量监控与持续改良记录表自查工程护理病历病区

21、总例数自查例数缺陷例数缺陷率%702010存在问题1、 医嘱查对制度：存在问题：有时漏问过敏史，没有保存安瓿。2、仪表、行为：存在冋题：个别护士未佩戴胸卡。3、无菌盘：存在问题：治疗班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。4消毒、灭菌：存在问题：个别物品未能及时消毒，耽误使用。5、治疗室：存在冋题：个别护士未戴口卓进入治疗室。6、医疗平安不良事件：存在问题：对于主动报告医疗平安不良事件的执行不完善。7、感染性疾病管理与持续改良：存在问题：没有全面的感染管理组织架构与制度。原因分析1、原因分析：护士责任心差，不细心。2、原因分析：缺之责任心，认为仪表、行为不重要。3、原因分析：工作里大，不细心。4

22、原因分析：护患比例失衡，容易出现遗漏。5、原因分析：无菌观念差，责任心不强。6、原因分析：对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行7、原因分析：科室没有传染病防治工作临高组织。改良目标 和措施1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。2、加强护士管理，提高护士素质。3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。4、合理安排护士工作量，保证护理质量。5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。6、每周培训，加强管理，逐步完善对该制度的执行。7、配备人员实施感染管理条例，组织人员完善管理制度。效果评价 主要对 上月质控 活动改良 措施的落 实和成效 评价、反 馈1、 能有效的执行医嘱查对制度，平

23、安用药。执行效果好，继续努力。2、能着装整齐，仪表标准。每日检查，仪表、行为标准。3、每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的情况。改良很大，继续保持。4、仍有纰漏出现，继续整改。较之前改善很大，未出现耽误使用的情况，继续改良。5、没再出现不戴口罩进治疗室的情况。护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。6、较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。未能对工作流程到达充分理解，知晓率 100%，继续学习，改良。7、有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。认真学习制度，尽快落实。质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2021年11月20日本表可由病区自行补充续页主管部门护理质量与平安管理检查反响打印文

24、档张贴页主管部门护理质量与平安管理检查反响 6、 履行知情同意：本月共检查出院病案148例，违反履行知情同意制度病案 0 例，合格率100%缺陷明细详见：Sheet?出院病案护理文书缺陷情况反响表? 中“履行知情同意工程。7、 送检标本质量：本月共送检标1、根底护理质量：本月共检查出院病案148 例，违反违反根底护理质量病案 0例，合格率100%缺陷明细详见：Sheet?出 院病案护理文书缺陷情况反响表?中“根底护理质量工程。2、危重患者护理质量：本月共检查病危、病重出院病案 6例，违反危重病人护 理质量0例，合格率100%缺陷明细详见：Sheet?出院病案护理文书缺陷情况 反响表?中“危重患者护理质量工程。3、 患者平安目标管理：本月共检查出院病案148例、检验科危急值报告16例, 违反患者平安目标管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明细详见：Sheet?危急值报告接收情况反响表?中“无任何确认 “医生已确认护士 未接收工程；Sheet?出院病案护理文书缺陷情况反响表?“患者平安目 标管理工程。4、核心制度落实：本月共检查出院病案148例，违反核心制度落实病案3例， 合格率97.97%。缺陷明细详见：Sheet?出院病案护理文书缺陷情况反响表?中“核心制度落实工程