血运重建指南

1、2018 ESC&EACTS 血运重建指南抗栓治疗基本规范审批号CN-187722020年9月12仅供医药专业人士参考指南推荐等级和证据级别划分证据质量分级A级证据数据来自多项随机临床试验或荟萃分析B级证据数据来自一项随机临床试验或多项大型非随机研究C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、登记研究European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.指南新增推荐I类推荐如考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路药

2、物可洗脱支架(DES)适用于任何PCI心肌血运重建后需对患者进行系统重新评估对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病指南进行血运重建策略对于重度狭窄患者，推荐桡动脉并非大隐静脉搭桥术作为移植血管对于冠心病合并心力衰竭及LVEF35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐)IIa类推荐PCI可作为CABG的替代治疗当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触血管技术左主干

3、PCI术者年PCI不得低于25例如预估造影剂使用量大于100mL,对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，术前和术后需使用等渗盐水进行水化European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.指南新增推荐IIb类推荐对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor)对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS

4、患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级III类推荐对于心肌梗死心源性休克患者非罪犯动脉，不推荐行常规血运重建现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.指南推荐升级和降级推荐升级对于分叉病变PCI治疗，推荐首先主支血管植入支架，对分支行PROVISIO

5、NAL 球囊成形术，侧支血管根据情况决定是否植入支架对于院外心脏骤停，心电图支持ST段抬高型心肌梗死患者，有条件应立即行冠脉造影及血运重建术所有患者需警惕造影剂引发的肾病推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略推荐降级大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝SYNTAX评分1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末

6、期肾功能不全(CrCl60 mL/min)倍林达(替格瑞洛)简明处方资料适应症 本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验PEGASUS研究) 的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。至少在ACS发病后最初12个月内，本品的疗效优于氯吡格雷。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。

7、在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每次75100mg，每日1次。急性冠脉综合征患者：本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg2片)，然后维持给药，维持剂量为每次1片(90 mg)，每日两次，推荐维持治疗12个月。除非有临床指征需要中止本品治疗。有心肌梗死病史的患者：有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之

8、前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品超过三年的疗效和安全性数据尚有限。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片(患者的下一个剂量)。如果将其它抗血小板药物更换为替格瑞洛，应在其它抗血小板药物最后一次给药后24小时给予首剂替格瑞洛片。对于无法整片吞服的患者，可将本品碾碎成细粉末，并用半杯水与之混合，立即饮服。之后再用半杯水清洗杯子，饮服杯中所有内容物。此混合物还可以通过鼻胃管(CH8或更大型号)进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。其它用法用量详见说明书 不良反应 两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验

9、纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格瑞洛治疗患者中的最常报告不良反应为出血和呼吸困难。其他十分常见不良反应为：血液疾病出血、高尿酸血症、呼吸困难；常见不良反应为：痛风/痛风性关节炎、头晕、晕厥、头痛、眩晕、低血压、呼吸系统出血、胃肠道出血、腹泻、恶心、消化不良、便秘、皮下或皮肤出血、皮疹、瘙痒、尿道出血、肌酐升高、术后出血

10、、外伤出血；不常见不良反应为：肿瘤出血、过敏(包括血管性水肿)、意识混乱、颅内出血、眼出血、耳出血、腹膜后出血、肌肉出血、生殖系统出血。禁忌 对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血(如消化性溃疡或颅内出血)的患者；有颅内出血病史者；重度肝功能损害患者；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂(如：酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韦和阿扎那韦)联合用药。注意事项 有出血倾向(例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血)的患者慎用本品。 在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品(例如：用NSAIDS、口服抗凝血药和/或纤溶剂)的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者(例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者)需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛(如治疗出血或择期外科手术)，则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。 其它注意事项请详见说明书